LES FRACTURES BIMALLÉOLAIRES

I-INTRODUCTION : La fracture bimalléolaire est une fracture fréquente (3^e position après les fractures de l'extrémité inférieure du radius et du col fémoral)

II-RAPPEL ANATOMIQUE : L'articulation de la cheville résulte de l'emboîtement intime entre le dôme astragalien et la mortaise tibiale. Cette articulation permet essentiellement 1 seul degré de mobilité, la flexion plantaire et dorsale. La congruence de l'articulation se fait grâce à la syndesmose (ligament tibio-péroné antérieur et postérieur.) Et sa contention se faire grâce aux

formations ligamentaires (ligament latérale interne et externe) et osseuses (2 malléoles et la marge postérieure.)

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : A-CLASSIFICATION D'ALNOT–DUPARC: Basée sur le mécanisme et le siège péronier du trait de fracture. 1-La fracture sous-tuberculaire par adduction:

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Le trait de la malléole externe correspond à un arrachement ligamentaire de siège sous-tuberculaire.

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Le trait de la malléole interne est souvent vertical.

-Il existe souvent un enfoncement ostéochondrale à l'angle supéro-interne de la mortaise.
2-La fracture inter-tuberculaire par rotation externe:

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Le trait du péroné est spiroïde de siège tuberculaire.

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Le trait de la malléole interne est transversal, siégeant à la partie moyenne ou à la pointe.

3- La fracture sus-tuberculaire par abduction-rotation externe ou fracture de Dupuytren: 2 types
a-La fracture sus-tuberculaire basse:

-Le trait du péroné est spiroïde, parfois long.

-La syndesmose est toujours lésée.
b-La fracture sus-tuberculaire haute:

-Le trait du péroné est soit transversal pur, soit comminutif.

-La syndesmose et la membrane inter-osseuse sont lésées. Ces lésions étant dues à la prédominance de l'abduction. Autres types:

• La fracture de Maisonneuve: C'est une fracture sus-tuberculaire très haute.

-Associant une fracture-arrachement de la malléole interne avec une fracture haute du col du péroné.

• La fracture par abduction basse:

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Le trait de la malléole externe est transversal, siégeant à la même hauteur que l'interligne articulaire.

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Le trait de la malléole interne correspond à un arrachement.

-Il existe souvent un enfoncement ostéochondrale à l'angle supéro-externe du pilon tibial.

• L'équilibre des fractures bimalléolaires: C'est une fracture bimalléolaire associant une fracture sans arrachement de la malléole interne, une fracture de la malléole externe et une lésion sans arrachement du ligament latéral interne.

• La fracture de Bosworth: C'est une fracture par abduction-rotation externe

-Associant une luxation de la cheville et une incarcération rétro-tibiale de la malléole externe.
B-LÉSIONS ASSOCIÉES:
1-Les lésions cutanées: Résultent presque toujours d'un mécanisme indirect(rarement direct.) Elles sont classées selon

Duparc. Elles combinent le risque des fractures articulaires et ouvertes (nécrose et infection.) L'urgence est au parage.
2-La lésion de la syndesmose: Résulte d'une fracture du tubercule tibial.
3-La fracture de la marge postérieure: Affecte la continence postérieure de la cheville.
4-L'enfoncement ostéochondrale: Génère une arthrose post-traumatique.

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE : 1-Œdème de la cheville. 2-Perte des reliefs anatomique. L'examen doit rechercher 3-Une contusion ou des plaies cutanées. 4-Une lésion vasculo-nerveuse du paquet tibial postérieur.

V-DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE : 1-Radiographie de la cheville de face en légère rotation interne. 2-Arthrographie de la cheville en profil strict.

VI-COMPLICATIONS : 1-L'infection: Précoce, elle est due soit à une plaie cutanées, soit à une ouverture chirurgicale. 2-La pseudarthrose: Intéresse surtout la malléole interne, rarement la malléole externe. 3-Le cal vicieux malléolaire: Dont l'évolution aboutit à l'arthrose. 4-L'arthrose post-traumatique: Hyperalgique et invalidante, due à un enfoncement ostéochondrale non-détecté ou non

traité, à un défaut de réduction ou à l'infection. Elle doit être systématiquement recherchée et traitée par arthrodèse de la cheville.

VII-TRAITEMENT : 1-En l'absence de plaies cutanées et de facteurs d'instabilité(fracture de la marge postérieur et du tubercule tibial, enfoncement.)

Traitement orthopédique

n Réduction par manœuvre d'arrache botte.

o Contention par plâtre cruro-pédieux, genou légèrement fléchi, cheville à 90°. Le plâtre étant systématiquement fondu.
p Vérification de la bonne réduction par une radiographie immédiate, répétée après 8 et 15 jours.
q Libération du genou après 45 jours et ablation du plâtre après 90 jours si les radiographies l'autorise.
r Rééducation dès l'ablation du plâtre.

2-En présence de facteurs d'instabilité

Traitement chirurgical

n Ostéosynthèse de Hauban ou par vissage en cas de fracture de la malléole interne.

o Ostéosynthèse de Hauban ou par plaque vissée si fracture de la malléole externe.