COURS: LES OBSTRUCTIONS NASALES

LES OBSTRUCTIONS NASALES

I-INTRODUCTION : Les troubles de la perméabilité nasale sont dominés par l'obstruction nasale qui accompagne la plupart des affections nasales, sinusiennes et cavaires.

II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE : Les fosses nasales sont 2 cavités symétrique séparées par une cloison médiane ostéo-cartilagineuse au sein d'un massif facial. Elle est tapissée par une muqueuse pituitaire de type respiratoire. A l'état normal, les fosses nasales assurent 3 fonction, respiration, conditionnement de l'air (humidification) et épuration (tel un filtre s'opposant à l'entrée dans le courant respiratoire de particules inhalées inertes et microbienne.) A l'état pathologique, l'obstruction nasale peut être due à 2 causes, soit à la diminution bilatérale du Ø de la filière nasale entraînant une obstruction bilatérale avec une gêne sérieuse, soit à la diminution unilatérale du Ø de la filière nasale entraînant une gêne moins sérieuse.

III-DIAGNOSTIC POSITIF : 
A-EXAMEN CLINIQUE: 
■ Interrogatoire: Capital, apprécie
-L'age.
-La profession.
-Les antécédents ORL et généraux.
- Les caractéristiques de l'obstruction (circonstances et date d'apparition, mode d'évolution, la localisation uni ou bilatérale ou à bascule et le caractère partiel ou total.)
- Les signes d'accompagnement (épistaxis, rhinorrhée, douleur, anosmie.)

■ Examen rhinologique: 
* L'inspection recherche une déviation de la pyramide nasale.  
* La palpation recherche des points sinusiens témoins d'une sinusite.  
* La rhinoscopie antérieure apprécie l'état de la muqueuse nasale, la cloison médiane et les cornets en recherchant une rhinorrhée, des polypes ou des masses bourgeonnantes.

■ Examen otologique: L'otoscopie apprécie l'état du CAE et du tympan. 

■ Examen buccale et oropharyngé: Recherche des déformations du palais, un jetage postérieur et une masse cavaire. 

■ Examen des aires ganglionnaires: Recherche des adénopathies.

B-EXAMENS PARACLINIQUES:
○ Bilan biologique: 1) FNS. 2) VS. 3) Etude bactériologique d'une rhinorrhée. 4) Dosage des protéines de l'inflammation, notamment des IgG.

○ Bilan radiologique:
1) Radiographie de blondeau ou NMP (nez – menton – plaque.)  
2) Radiographie du cavum profil: Recherche les végétations adénoïdes.  
3) TDM: Si suspicion d'un processus tumoral. 
4) Artériographie: Si suspicion d'un fibrome nasopharyngien.


IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : 

A-Chez le nouveau-né:

1) Atrésie bilatérale des choanes: Rare mais très grave. Elle donne une obstruction nasale bilatérale et totale entraînant une détresse respiratoire majorée par la tétée. Le diagnostic repose sur l'introduction d'une sonde qui butte à 3.5 cm de la narine. Le traitement est chirurgical par perforation trans-nasale bilatérale.
2) Rhinite inflammatoire: Plus fréquente. Elle donne le même tableau clinique. Le diagnostic repose sur la rhinoscopie antérieure qui révèle une hypertrophie des cornets qui sont plaqués contre la cloison, obturant ainsi la filière nasale. L'étiologie est incertaine, mais incrimine souvent de manœuvres endo-nasales.

B-Chez le nourrisson et le jeune enfant:  

1) Imperforation choanale unilatérale: D'apparition tardive, se traduisant par une obstruction nasale avec rhinorrhée purulente strictement unilatérale. Le diagnostic repose sur l'introduction de la sonde.
2) L'hypertrophie des végétations adénoïdes: Extrêmement fréquentes chez l'enfant, se traduisant par des ronflement nocturnes avec obstruction nasale. Le diagnostic repose sur la rhinoscopie postérieure, le toucher digital et la radiographie du cavum de profil.
3) La déviation de la cloison nasale: De diagnostic facile, elle pose cependant un problème thérapeutique si l'obstruction nasale est importante ou a un retentissement sur les oreilles et les voies respiratoires indiquant la reposition de la cloison en place.
4) L'hématome et l'abcès de la cloison: Imposent le drainage précoce, sous peine de perforer la cloison.  
5) Les corps étrangers des fosses nasales: Très fréquents chez l'enfant et passant souvent inaperçus. L'attention doit être attirée devant une rhinorrhée fétide. Le traitement repose sur l'extraction du corps. 

C-Chez le grand enfant et l'adulte: 

1) Les anomalies architecturales: Congénitales ou acquises (post-traumatiques.)  
2) L'insuffisance alaire: Chez certains sujets à nez étroit, il se produit une aspiration des ailes nasales à l'inspiration,
entravant considérablement l'entrée de l'air. Le traitement est chirurgical.  
3) La sténose osseuse: Entraîne une diminution du Ø des fosses nasales. Le diagnostic repose sur la rhinoscopie antérieure. Le traitement est chirurgical.
4) La déviation de la cloison nasale: C'est une déviation septale ostéo-cartilagineuse post-traumatique. La rhinoscopie antérieure pose le diagnostic qui doit se faire dans les 10 jours suivants, sinon, le traitement sera la rhino-septoplastie sous anesthésie générale.
5) Les altérations de la muqueuses: Dues à une rhinite, qu'elle soit aiguë infectieuse (virale ou bactérienne) entraînant une obstruction nasale transitoire, ou chronique, souvent d'origine allergique, entraînant une obstruction nasale avec anosmie et sécheresse nasale.
6) Les tumeurs des fosses nasales: 
1/ Les tumeurs bénignes:

• La polypose naso-sinusienne: Dont le diagnostic repose sur la rhinoscopie antérieure et postérieure, objectivant des masses translucides. Le traitement est chirurgical.
• Le fibrome nasopharyngien: Tumeur rare de l'adolescent de sexe masculin. A rechercher devant toute obstruction

nasale associée à des épistaxis cataclysmiques. Le diagnostic repose sur la rhinoscopie postérieure et l'artériographie.

2/ Les tumeurs malignes: Peuvent se révéler par une obstruction nasale quel que soit le siège (paroi des fosses nasales, cavum ou cavités sinusiennes éthmoïdo-maxillaires.) A rechercher devant des douleurs avec épistaxis. Le diagnostic repose sur la TDM et la biopsie.