COURS: LES DERMO-CORTICOIDES

LES DERMO-CORTICOÏDES

I-INTRODUCTION: Les dermo-corticoïdes sont de puissants anti-inflammatoires. Le corticoïde appliqué sur la peau est stocké dans la couche cornée; c'est l'effet réservoir, puis il est lentement relargué dans lecorps muqueux de Malpighi et le derme sous-jacent. Après pénétration dans la cellule spécifique, il se fixe sur un récepteur cytoplasmique et le complexe Récepteur–Dermo-corticoïde migre à l'intérieur du noyau où il va agir sur un récepteur nucléaire via l'ARNM.

II-PHARMACODYNAMIQUE (ACTIONS BIOLOGIQUES) : 

1-Action vasoconstrictive: Durable des vaisseaux dermiques après occlusion du site d'application. Elle est corrélée avec l'activité anti-inflammatoire mais non avec l'activité anti-mitotique. 
2-Action anti-inflammatoire: Non-spécifique (sur tout type d'inflammation.) C'est l'effet thérapeutique le plus recherché. Il Diminue l'érythème et l'œdème en ciblant les Leucocytes, les Macrophages et les Médiateurs chimiques endogènes (histamine...) 
3-Action anti-mitotique ou anti-proliférative: Non-spécifique, agit sur le cycle des cellules par la Diminution de la synthèse des macro-molécules (ADN des cellules épidermiques et des fibroblastes.)

- Au niveau de l'épiderme, effet Atrophiant (ralentissement de la cicatrisation) avec Hypopigmentation (baisse du nombre de mélanocytes.)
- Au niveau du derme, Inhibition de la croissance des fibroblastes, Diminution de la synthèse du collagène et Altération des fibres élastiques et des protéoglycanes (précurseurs.) L'Atrophie graisseuse n'est obtenue qu'après injection in-situ.
4-Action immunosuppressive: Rapide, en 24 hrs avec restauration en 2 à 3 semaines. Par Diminution du nombre des cellules de Langerhans, surtout les CD1+ et DR+ et Réduction de la capacité de présentation des antigènes.

5-Autres actions biologiques:

1. Action minéralo- et glucocorticoïde.
2. Action sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien: Exceptionnellement symptomatique. Mesurée par le dosage du Cortisol sérique.
3. Tachyphylaxie: De réalité discutée, c'est l'accoutumance ou la résistance au traitement lors d'application prolongées. Elle dépend de:

• a- L'index de vasoconstriction du corticoïde: Plus il est fort, plus la tachyphylaxie est rapide.
• b- La concentration du corticoïde: Plus elle est importante, plus la tachyphylaxie est rapide.

III-PHARMACOCINÉTIQUE : 
A-ABSORPTION PER-CUTANÉE(PÉNÉTRATION): Se fait par voie trans-épidermique ou trans-folliculaire. 
a-Facteurs influençant la pénétration:

1-La nature de la peau:
■ Les facteurs individuels: Chaque sujet, même dans des condition identiques, a une absorption propre.
■ Le site d'application: Pénétration plis et organes génitaux externes, paumes et plantes.
■ La couche cornée: La pénétration se fait par diffusion passive. C'est la principale barrière par son contenu lipidique et son épaisseur.
■ La lésion cutanée: Pénétration psoriasis érythrodermique, psoriasis en plaque.
2-L'age: Pénétration enfant que chez le sujet âgé.
3-L'excipient: Pénétration pommade, crème. De plus la pénétration est augmentée par le Propylène glycol, l'Acide salicylique et le Liposone.
4-La concentration du principe actif: La pénétration est augmentée par la concentration du corticoïde mais de façon non-proportionnelle.
5-L'occlusion: Par application d'un film plastique (cellophane) augmente l'humidité locale et la surface par plissement cornéen, donc augmente de 10 fois la pénétration.
6-Le réservoir: Les corticoïdes, à part l'hydrocortisone, sont accumulés dans la couche cornée puis relargués.

B-RÈGLES D'UTILISATION: 
a-Conditions: Dépend de 
1-La précision du diagnostic. 
2-La puissance voulue du corticoïde. 
3-La durée présumée du traitement.

b-Classification des Corticoïdes:

Classe 1 (Corticoïde très fort)		Diprolène (crème, pommade)
Classe 2 (Corticoïde fort)	Fluoré	Diprosone (crème, pommade, lotion)
	Non-fluoré	Lacoïde (crème)
Classe 3 (Corticoïde assez fort)		Locapred (crème)
Classe 4 (Corticoïde modéré ou faible)		Hydrocortisone: Cortiderm®

c-Choix du corticoïde: dépend de
1-Type d'affection: En se basant sur l'état de la peau à traiter; c'est le caractère exfoliant et humide.
1) Effet anti-inflammatoire → Corticoïde non-fluoré.  
2) Effet anti-prolifératif → Corticoïde fluoré.
3) Dermatose chronique, débuter par le Corticoïde le plus fort capable de contrôler les symptômes puis réadapter selon la réponse. Il est préférable en effet d'attaquer fort puis de réduire vite, en jouant sur la classe, la dose et la durée du traitement
2-Extension de l'affection: Une affection étendue offre une grande surface de pénétration; donc effets systémiques . 
3-Siège de l'affection: Fait intervenir l'épaisseur de la couche cornée qui, semble-t-il, ne joue pas un rôle majeur. Les Corticoïdes de classe I et II sont utilisés au niveau des plis et des organes génitaux externes (absorption).
4-L'age: Les Corticoïdes de classe I sont contre-indiqués chez le nourrisson.
5-La surinfection: Majorée par l'occlusion. L'association antibiotiques locaux + Dermo-Corticoïdes est à proscrire, l'association Antibiothérapie générale + Dermo-Corticoïdes est meilleure.

d-Choix de l'excipient: Dépend de
Type et siège d'affection:  
1) Occlusion: Augmente l'hydratation et la pénétration, à éviter au niveau des plis (macération.) 
2) Crème: Universelle.  
3) Pommade: Dermatoses sèches, hyperplasiques et kératosiques.  
4) Gel: Lésions suintantes, effet plus cosmétique.  
5) Lotion: Au niveau des régions pileuses. 
6) Spray: Au niveau des muqueuses.

e-Choix de la technique:
1-La dose: Ne doit pas dépasser 30 g/smn en traitement d'entretient (2 tubes de 15 g.)
2-Le rythme quotidien: 1 Appl/jr avec arrêt progressif, soit par espacement des applications, soit par alternance du corticostéroïde avec sa base, soit en passant à un corticostéroïde de niveau inférieur.
3-L'inefficacité progressive: Observée après plusieurs semaines, nécessitant l'arrêt pendant quelques jours avec réévaluation du diagnostic (faux diagnostic ou tachyphylaxie) avant la reprise du traitement par un Corticoïde plus fort. 
4-L'occlusion: Doit être réservée aux lésions épaisses, résistantes et de surface limitée tel une plaque de lichénification. Elle est responsable de miliaire sudorale et de surinfection.


IV-INDICATIONS:
A-Corticoïde seul:
1-Dermite de contact allergique: Le Corticoïde n'évite pas la récidive sans éviction de l'allergène.
2-Dermite de contact d'irritation: Risque d'aggravation par les effets secondaires.
3-Dermite atopique: Nécessite un traitement de longue durée, donc une surveillance stricte des effets secondaires chez l'enfant. Eviter les Corticoïdes fluorés sur le visage.
4-Eczéma variqueux: Associé à un antiseptique. 
5-Eczéma nummulaire: Associé à un antiseptique. 
6-Dysidrose. 
7-Psoriasis: Effet suspensif, avec risque de récidive étendue et de pustulisation. Utiliser pour le cuir chevelu, le visage, les plis et les petits psoriasis localisés. Ne pas négliger l'effet immédiat d'un traitement court dans un but psychologique.
8-Photosensibilisation: Effet calmant (coups de soleil.) 
9-Prurits divers :(lichen plan localisé, piqûres d'insecte.) 
10-Lichénification: Classe 1 pour supprimer le prurit. 
11-Cicatrice hypertrophique et chéloïde: Classe 1.

* Indications discutées:
12-Dermite séborrhéique: Effet suspensif mais à utiliser avec prudence car affection chronique et du visage.
13-Sclérodermie en plaque: Classe 1. 
14-Myxœdème pré-tibial: Classe 1.
15-Sarcoïdose cutanée. 
16-Pelade: Par des massages répétés.
17-Granulome annulaire. 
18-Xanthome.
19-Atteinte unguéale (psoriasis et lichen plan.) 
20-Vitiligo.

* Dilemmes (dermatoses atrophiantes):
21-Lupus érythémateux chronique. 
22-Nécrobiose lipoïdique. 

*Indication inutile: 
23-Urticaire.

* Nouvelles indications:
24-Mastocytose cutanée. 
25-Pemphigoïde.

B-Corticoïde en association:
► Corticoïde + Antiseptique ou Antibiotique: L'antiseptique n'entrave pas l'activité du Corticoïde mais ce dernier ralentit l'activité de l'antiseptique. L'association Corticoïde + Antibiotique dépend de la densité des germes à la surface cutanée. La Néomycine, la plus utilisée, est active sur le Staphylocoque aureus mais pose un problème de résistance croisée avec d'autres Aminosides et de sélection de germes.
1-Eczéma impétiginisé: Antiseptique puis Corticoïde. 

2-Dermatophyties inflammatoires :(kérions.) 
► Corticoïde + Acide salicylique: L'acide salicylique est un antiseptique qui comporte un risque d'absorption systémique malgré la faible concentration et d'augmentation de la pénétration dermique. 
-Psoriasis du cuir chevelu: Diprosone + Acide salicylique: Diprosalic lotion. 
► Corticoïde + Urée: L'urée augmente l'hydratation. 
1-Pulpite sèche. 
2-Dermatose plantaire juvénile.

V-CONTRE-INDICATIONS:

1. Dermatoses infectieuses virales, bactériennes, mycosique, fongiques et parasitaires: Le Corticoïde peut avoir un effet bénéfique apparent sur l'inflammation et le prurit de l'infection mais le risque est l'évolution de la maladie à bas bruit, la modification de l'éruption et la survenue d'une complication.
2. Dermatoses ulcérées: Risque de retard de cicatrisation. 
3. Dermatoses faciales à composante vasomotrice ou folliculaire (resp. rosacée et acné.)

VI-EFFETS SECONDAIRES:
A-Effets locaux: 
1-Au niveau de la peau:
1. Atrophie de l'épiderme, en "papier à cigarette" avec fragilisation, réversible.
2. Atrophie du derme, parfois irréversible avec:
1) Retard de cicatrisation.  
2) Télangiectasie.
3) Purpuras ecchymotiques.  
4) Vergetures irréversibles.

2- Au niveau du visage:
1) Rosacée.  
2) Acné induite.
3) Dermite péri-bucale.
4) Glaucome.  
5) Cataracte.

3-Effets hormonaux locaux:
1) Hypertrichose.  
2) Hyperplasie sébacée.  

B-Effets généraux: 
Rares, dus à l'emploi d'un Corticoïde de niveau 1 sous occlusion sur une grande surface. L'effet sur le Cortisol sérique apparaît pour une dose de 65 g/smn avec un risque majeur pour le nourrisson et l'enfant.
1-Rétention sodée avec œdème et HTA. 
2-Cushing. 
3-Insuffisance surrénalienne aiguë, mortelle à l'arrêt de la corticothérapie locale. 
4-Ostéoporose. 
5-Fractures et tassements vertébraux. 
6-Troubles psychiatriques. 
7-Effet rebond. 
8-Dépendance. 
9-Hypopigmentation: Chez l'enfant par occlusion des langes entraînant un granulome glutéal infantile fessier. 
10-Eczéma allergique à l'excipient: Y penser devant la non-amélioration, voir l'aggravation d'une dermatose sensible aux Corticoïdes.