ISCHÉMIE DES MEMBRES

Cours: ISCHÉMIE DES MEMBRES

I-INTRODUCTION : L'ischémie aiguë est une urgence thérapeutique liée à une oblitération artérielle aiguë avec incapacité de la circulation collatérale à suppléer la chute du débit périphérique.

II-ÉTIOLOGIES : 

► EMBOLIES ARTÉRIELLES: 

1) D'origine cardiaque:

1. ACFA sur rétrécissement mitral.
2. IDM et anévrisme du VG.  
3. Cardiopathies dilatées.
4. Prothèses mécaniques, surtout mitrales même sous anticoagulants. 

2) D'origine artérielle:

1. Anévrismes artériels ou plaques d'athérosclérose.
2. Sténoses serrées en amont d'une artériopathie 
3. Embolies paradoxales. oblitérante.

► THROMBOSES ARTÉRIELLES:

1. Sténoses artérielles serrées.
2. Spasme artériel (ergotisme.)
3. Thrombose d'un anévrisme artériel ou d'une dissection artérielle.
4. Thrombose de pontage chez l'artéritique opéré.
5. Thrombose secondaire à une thrombocytopénie à l'Héparine.
6. Complication d'un abord artériel (cathétérisme, artériographie…) 
7. Traumas articulaires (fracture, luxation, écrasement.)

III-DIAGNOSTIC POSITIF : 

A-DIAGNOSTIC CLINIQUE:

■ L'interrogatoire: révèle 1-Douleurs, le plus souvent du membre inférieur, à début brutal, d'amblée maximale, à type de crampe ou d'engourdissement, prédominant au niveau du pied, soulagée par la position déclive (jambe pendante.)

■ L'examen clinique: Surtout cardiaque: 

1-Pâleur du membre, au max cireuse. 

2-Froideur du membre. 

3-Pouls diminués voir abolis. 

4-Paresthésies, voir anesthésie. 

5-Troubles sensitivomoteurs, voir troubles trophique avec myalgies, voir gangrène.

6-Auscultation: Recherche une arythmie ou un souffle.

7-Mesure des pressions distales: Recherche une asymétrie des flux artériels. 

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:

1. Artériographie: (+++)
2. Echo-Doppler: Précise le siège de l'occlusion et son mécanisme.
3. Echocardiographie trans-œsophagienne ou trans-thoracique.
4. ECG: Recherche un IDM, trouble du rythme, trouble de repolarisation (ST sus-décalé) évoquant un anévrisme du VG.
5. Enregistrement Holter: Recherche un trouble du rythme paroxystique.

C- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL: 

1) Crise de goutte. 

2) Sciatique. 

3) Phlegmatia cæruléa: œdème avec cyanose. 

4) Embolies de cholestérol: Ischémie avec atteinte rénale, syndrome inflammatoire général avec hyperéosinophilie.

IV-COMPLICATIONS : 

A-Locales: 

1) Ischémie nerveuse:

1. Troubles sensitifs jusqu'à l'anesthésie. 

2. Troubles moteurs jusqu'à la paralysie.  

2) Ischémie musculaire:

1. Myolyse avec CPK et LDH ↑↑↑ → Syndrome des loges → Infarcissement → Infection → Gangrène. 

B-Générales:

1. Poumon de choc avec SDRA.
2. Myolyse aiguë → acidose métabolique → insuffisance rénale aiguë → hyperkaliémie.
3. Fuite interstitielle → hypovolémie.

V-TRAITEMENT :

En urgence

● Mise en place d'abord veineux périphériques.

● Anticoagulants, type héparine en IV, 20 UI/kg/hr ou 500 UI/jr à la seringue électrique, avec contrôle du TCA et 4 hrs après, de l'héparinémie. 

● Antalgiques, même les opiacés. 

● Surélévation de la tête du lit (maintient de la déclivité du pied.)

NB: La position jambe pendante est contre-indiquée car aggrave l'œdème et l'ischémie.

● ECG et Bilan sanguin, LDH, CPK, Kaliémie et créatininémie.

A distance

● Traitement médical: Fibrinolytiques, type Urokinase en perfusion intra-artérielle.

● Traitement chirurgical: 

• Embolectomie chirurgicale (Fogarty.) 
• Pontage. 
• Aponévrotomie. 
• Amputation.

● Traitement par la radiologie interventionnelle: 

1- Thrombo-aspiration percutanée. 

2- Angioplastie trans-luminale.