LA CONJONCTIVITE - COURS: OPHTALMOLOGIE

LA CONJONCTIVITE

I-DÉFINITION : La conjonctivite est l'inflammation de la muqueuse conjonctivale, diffuse ou localisée, très fréquente et d'expression clinique polymorphe.

II-DIAGNOSTIC POSITIF : 
La conjonctivite est d'expression polymorphe. Le diagnostic positif est clinique:
™ L'interrogatoire: Retrouve des signes fonctionnels mineurs dans la forme non-compliquée avec
1-Gêne oculaire (sensation de chaleur, démangeaison, picotement) rapidement majorée en sensation de grains de sable ou de cuisson, parfois prurit majeur au 1^er plan voir douleurs, souvent modérées, dont la majoration fait craindre une complication cornéenne.
2-Photophobie.
3-Epiphora (larmoiement.)
™ L'examen à la lampe à fente: Révèle un syndrome conjonctival associant plusieurs des signes suivants 
4-Une hypersécrétion, muqueuse, purulente ou muco-purulente, plus rarement des fausses-membranes. 
5-Une hyperhémie conjonctivale (par vasodilatation des vaisseaux conjonctivaux) rapidement réduite par les
vasoconstricteurs locaux.
6-Un chémosis (œdème conjonctival), plus marqué sur la conjonctive bulbaire.
7-Des papilles (petits bourgeons réguliers, charnus et centrés d'un bouquet vasculaire s'épanouissant à leur sommet,
témoignant d'une hyperplasie conjonctivale prolongée.)
8-Des follicules (nodules hémisphériques saillants sous l'épithélium conjonctival, translucides, au centre avasculaire et à la périphérie vascularisée, traduisant une hyperplasie des follicules lymphoïdes.)
9-Des suffusions hémorragiques, sous l'épithélium conjonctival palpébral.
10-Des érosions conjonctivales (par rupture des phlyctènes), souvent recouvertes d'un exsudat fibrineux.
™ L'examen clinique: révèle des signes extra et péri-orbitaires type 
11-Une atteinte palpébrale (gonflement, pseudo-ptosis, érythème du bord libre.) 
12-Une adénopathie pré-tragienne.

III-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1) Les fausses-conjonctivites: Donnant les mêmes signes fonctionnels, sans aucun signe subjectif, type
1-L'amétropie.
2-L'hétérophorie.
3-L'insuffisance de convergence.
4-L'asthénopie accommodative.
2) La conjonctivite de l'œil sec: Associe les mêmes signes fonctionnels avec une sécheresse oculaire, confirmée par le test de Schirmer ou celui au Rose Bengale.
3) La réaction conjonctivale à un corps étranger palpébral: Imposant le retournement des paupières.
4) L'hémorragie sous-conjonctivale.
5) L'épisclérite: Donnant une rougeur très sombre, non-influencée par les vasoconstricteurs avec douleurs et nodule d'épisclérite.
6) La kératite.
7) L'uvéite.
8) Le GPFA: Ces 3 affection donnant une douleur importante avec baisse de l'acuité visuelle et cercle péri-kératique.
9) La dacryocystite: Impose la révision des voies lacrymales.


IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
❶LA CONJONCTIVITE BACTÉRIENNE: Orientée par
™ La clinique: 
1-Sécrétions purulentes jaune-verdâtres abondante + œdème palpébrale ≈ Origine bactérienne. 
2-Conjonctivite unilatérale + volumineux follicules et papilles sur la conjonctive palpébrale supérieure + volumineuse adénopathie pré-tragienne ≈ Origine bactérienne.
3-Fausses-membranes ≈ Diphtérie. 4-Conjonctivite chronique traînante et prédominante aux angles ≈ Moraxella.
™ Le terrain:

1. Conjonctivite du nouveau-né, bilatérale débutant 3 à 5 jours après la naissance ≈ Gonocoque (risque de complications cornéennes graves.)
2. Conjonctivite du nouveau-né, bilatérale mais tardive et d'évolution bénigne ≈ Chlamydia.

™ La géographie: 
1-Bassin méditerranéen ≈ Trachome. 
2-Europe ≈ Pneumocoque ou Staphylocoque.

™ Le contexte:

1. Conjonctivite unilatérale purulente + blennorragie ≈ Gonococcie.
2. Conjonctivite bilatérale modérée chez un sujet jeune + urétrite aseptique + arthralgies ≈ Chlamydia.
3. Impétigo palpébrale + orgelet + blépharite + furonculose = Ornithose à psittacose ≈ Chlamydia.

❷LA CONJONCTIVITE VIRALE: Orientée par 
™ L'Epidémiologie: Notions de contage et d'épidémie (+++)
™ La clinique:

1. Conjonctivite folliculaire aiguë ou sub-aiguë, parfois purement papillaire voir hyperhémie simple ≈ Origine virale.
2. Signes fonctionnels modérés avec sécrétions peu abondantes ≈ Origine virale.
3. Ulcération conjonctivale ≈ Herpès ou Zona. 4. Conjonctivite unilatérale ≈ Herpès.
4. Conjonctivite bilatérale ≈ Adénovirus.

™ L'évolution: Evolution bénigne avec régression spontanée en quelques jours ou semaines sans séquelles.

™ Les signes associés et les complications:
• Locales:

1. Atteinte cornéenne.
2. Adénopathie pré-tragienne peu volumineuse, mobile et indolore.
3. Molluscum contagiosum ou verrue palpébrale.

• Générales: 1-Notion de maladie éruptive. 3-Notion d'un syndrome grippal ≈ Adénovirus ou Virus grippal4-Pustule vaccinale ≈ Poxvirus.

❸LA CONJONCTIVITE ALLERGIQUE: Orientée par
™ Le contexte:

1. Notion d'atopie familiale.
2. Notion de contact avec un allergène.

™ La clinique:

4. Vésicule herpétique palpébrale.

2-Notion d'immunodépression ≈ CMV. ou Rhinovirus.

1. Caractère saisonnier de l'atteinte.
2. Notion de port de lentilles de contact.

1-Conjonctivite bilatérale + prurit intense + épiphora + chémosis + photophobie ≈ Origine allergique. 2-Nombreuses papilles sur la conjonctive palpébrale supérieure ≈ Origine allergique. 3-Richesse des signes fonctionnels avec pauvreté des signes physiques ≈ Origine allergique.
™ L'évolution:
1. Evolution chronique et récidivante ≈ Origine allergique.

❹ AUTRES CONJONCTIVITES:
1 Kérato-conjonctivite phlycténulaire: Essentiellement tuberculeuse. 
2 Conjonctivite printanière.


V-ÉVOLUTION – COMPLICATIONS : L'évolution est le plus souvent favorable et la guérison complète et définitive est ± rapide, selon le terrain et l'agent responsable. La bilatéralisation, ainsi que les complications sont possibles type

1. Surinfection conjonctivale.
2. Séquelles conjonctivales: Rares en dehors du Trachome.

4. Atteinte cornéenne: Type 
1) Kératite ponctuée superficielle "KPS": La plus fréquente, d'évolution souvent favorable. 
2) Kératite dendritique herpétique: Favorisée par l'instillation de Corticoïdes. 
3) Kératite sous-épithéliale: Donne des infiltrats sous-épithéliaux blanchâtres, régressant lentement sans séquelles. 
4) Voile vasculaire limbique. 
5) Abcès des lames.

1. Atteinte de l'uvée: Uvéite.
2. Atteinte cutanée: Type: 1) Eczéma. 2) Ectropion. 3) Ulcération cutanée.

VI-TRAITEMENT : Le traitement d'une conjonctivite isolée est médical local.
❶Suppression de l'agent causal
ª En cas de conjonctivite bactérienne: 1 Collyres antibiotiques, type Chibroxine^®, Gentamycine^®, Rifamycine^®, Tobrex^®… 2 Hygiène oculaire
1) Nettoyage des paupières.
2) Lavage des croûtes et sécrétions.
3) Port d'un pansement.
ª En cas de conjonctivite virale: 1 Collyres antiseptiques, type Vitabact^®, Biocidan^®… 2 Parfois, Collyres antiviraux, type Zovirax^®, Virgan^®…

1 Suppression de l'allergène si possible.

2 Antihistaminiques locaux, type Naaxia^®, Opticron^®, Lévophta^®…