PERTES DE CONNAISSANCE

Cours: PERTES DE CONNAISSANCE

I-DÉFINITIONS :

La perte de connaissance regroupe les entités suivantes
→ La syncope, défini dans le Flammarion par "une perte de connaissance complète, brutale et réversible", elle associe une hypotonie avec myasthénie.
→ La perte de connaissance brève est, par opposition à la syncope, une perte de connaissance de très courte durée, généralement précédée par des prodromes et suivie d'une reprise progressive de la conscience.
→ La lipothymie, ou pré-syncope, défini dans le Flammarion par "un malaise à début et à fin progressifs, caractérisé par une sensation d'étourdissement, mais n'aboutissant pas à une perte de connaissance".
→ La convulsion est une modification brutale de l'activité électrique corticale, se traduisant cliniquement par une modification de la conscience avec un symptôme moteur, sensitif ou comportemental.


II-PHYSIOPATHOLOGIE DES SYNCOPES :
En 1805, X. Bichat affirmait déjà que "le siège principal du mal dans la syncope est toujours le cœur".
Dans une crise syncopale, Il existe une chute du débit sanguin cérébral entraînant une diminution de l'oxygénation des centres cérébraux du maintient de la conscience, Si le débit chute de 50% (‹ à 20 ml/100g/min – Norm = 55 ml/100g/min) la syncope survient. Ceci entraîne une ischémie cérébrale aiguë sans effet durable si la syncope n'excède pas 2 min. Après ce délai, il y aura une nécrose cérébrale avec des séquelles définitives.


III-DIAGNOSTIC POSITIF : 
Le diagnostic est dans 50% anamnéstique rétrospectif.
► A-DIAGNOSTIC CLINIQUE:
A. L'INTERROGATOIRE: Surtout de l'entourage, recherche:
1- L'age.
2- Les antécédents du malade (malaises antérieurs, pathologies antérieures cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques et psychologiques, traitement en cours, prise de toxiques.)
3-Les caractéristiques de la syncope:

1. Les prodromes, de type:
   1- Malaise diffus.
   2- Céphalées.
   3- Sensation vertigineuse.
   4- Nausées/vomissements.
   5- Acouphènes.
   6- Palpitations avec sueurs.
   7- Sensation de faiblesse des membres.
   8- Paresthésies distales.
2. Les circonstances de survenus, notamment:
   1- Le changement de position (du clinostatisme à l'orthostatisme.)
   2- Les causes vaso-vagales (en cas de syncope après émotion, douleur aiguë, confinement, orthostatisme prolongé, fausse route alimentaire, effort de défécation ou de miction, quinte de toux…)
   3- L'hyperexcitabilité du sinus carotidien après compression cervicale (en cas de syncope pendant le rasage…)
   4- L'effort, évoquant une cause cardiaque.
   5- Le stress.
   6- L'intoxication au CO. 
3. La durée de la crise.
4. Les signes d'accompagnement:
   1- Pâleur.
   2- Cyanose.
   3- Dyspnée.
   4- Douleur abdominale ou thoracique.
   5- Convulsion.
5. L'évolution du malaise:
   1- La rapidité de récupération.
   2- La qualité de récupération (totale ou avec état confusionnel ou déficitaire.)

B. L'EXAMEN CLINIQUE: Recherche:

1. Les signes non-spécifiques, type:
   1- Lésions traumatiques.
   2- La morsure de la langue (évoquant une épilepsie.)
   3- L'émission d'urine, voir de selles (témoignant de la profondeur de la perte de connaissance.)
2. Les signes d'orientation,
   
   • L'examen cardiologique, comporte:
     1- La prise du pouls, recherche une bradycardie ou une tachycardie.
     2- L'auscultation des foyers cardiaques, recherche un souffle.
     3- La prise de la tension artérielle couché pendant 15 min puis debout (Norm: syst augmentée de 25 mmHg, diast constante et FC diminué de 5 à 25 Btm/min), recherche une hypotension orthostatique (confirmée si syst diminuée de 30 mmHg, si diast ou pression moyenne diminuée de 15 mmHg.)
   • L'examen neurologique, recherche:
     1- Des mouvements tonico-cloniques.
     2- Des manifestations inter-critiques.
     3- Un syndrome déficitaire transitoire.

► B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE: Les examens paracliniques dépendent de l'orientation clinique:
1- ECG, systématique.
2- Glycémie.
3- Ionogramme sanguin.
4- L'hémogramme.
5- La carboxyhémoglobinémie: Si suspicion d'intox au CO.
6- L'alcoolémie: Si suspicion d'intox à l'alcool.
7- L'étude toxicologique du sang: Si suspicion d'intox.
8- Le test d'inclinaison: Spécifique des syncopes vaso-vagales. Le patient passe de la position couchée à la position inclinée à 60° pendant 45 min, le test est positif s'il reproduit un malaise contemporain d'une chute tensionnelle.
9- Holter. 
10- Echocardiographie. 
11-Epreuve d'effort: Exceptionnelles. 
12- EEG. 
13- TDM. 
14-Doppler cervical: D'indications précises.


IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : 
A- LES SYNCOPES D'ORIGINE VASCULAIRE: 30% des cas:
1- Les syncopes vaso-vagales ou vaso-dépressives: Liées à l'effondrement des résistances vasculaires périphériques, consécutif à des stress variés (émotion, douleur, fatigue…)
2- Les syncopes réflexes ou cardio-inhibitrices: Liées à une bradycardie d'origines diverses (exploration ORL, ponctions…) et pouvant induire un arrêt cardiaque.
3- Les hypotensions orthostatiques: Liées à l'atteinte des réflexes sympathiques et/ou de la volémie.

1. L'hypotension orthostatique par hypovolémie: Liée à une anémie, déshydratation, hémorragie, iatrogène (Antihypertenseurs et Diurétiques.)
2. L'hypotension orthostatique idiopathique: Regroupe les maladies dégénératives sympathiques.

B- LES SYNCOPES D'ORIGINE CARDIAQUE: 26,5% des cas, les plus graves:
1- Les syncopes d'effort:

1. Le rétrécissement aortique: Avec baisse du Qc à l'effort vue la sténose.
2. Les cardiomyopathies obstructives: Avec baisse du Qc à l'effort vue l'épaississement septal et la diminution du volume systolique.
3. La tétralogie de Fallot.
4. L'HTAP primitive et secondaire.
5. L'embolie pulmonaire.

2- Les syncopes posturales: Liées à une gêne au remplissage ventriculaire gauche. 

1. Les tumeurs intracardiaques: Le myxome de l'oreillette gauche, s'engage dans l'orifice mitral.
2. Les thromboses intracardiaques: Surtout de l'oreillette gauche, s'engage également dans l'orifice mitral.

3- Les syncopes spontanées: 

1. L'infarctus du myocarde. 
2. Le bloc auriculo-ventriculaire: La bradycardie extrême entraîne une baisse du Qc. 
3. Les troubles de l'excitabilité: Surtout la tachycardie supra-ventriculaire, la tachycardie ventriculaire et la torsade de pointe. Le trouble du remplissage du VG induit une baisse du Qc.

C- LES SYNCOPES D'ORIGINE NEUROLOGIQUE: 11% des cas:
1- Les tumeurs intracrâniennes. 
2- Les traumatismes crânio-cervicaux.
3- Les affections dégénératives du tronc cérébral.
4- Les accidents ischémiques transitoires. 
5- L'épilepsie.

D- LES SYNCOPES D'ORIGINE MÉTABOLIQUE: 13% des cas.

E- LES SYNCOPES D'ORIGINE INDÉTERMINÉE: 19% des cas.

V-TRAITEMENT : 

► Assurer une bonne circulation cérébrale 
○ Mise en décubitus dorsal. 

► Eliminer les pathologies les plus urgentes
→ En cas de syncope vagale: ■ Atropine.
→ En cas de bloc auriculo-ventriculaire: ■ Isoprénaline: Isuprel^®.
→ En cas de troubles de l'excitabilité: ■ Coups de points sternaux. ■ Choc électrique externe. ■ Anti-arythmiques.
→ En cas de rétrécissement aortique. ■ Chirurgie.
→ En cas de myxome de l'oreillette gauche: ■ Chirurgie.
→ En cas de cardiomyopathies obstructives. ■ β bloquants. ■ Chirurgie.
→ En cas de tétralogie de Fallot: ■ β bloquants. ■ Chirurgie. 
→ En cas de torsade de pointe: ■ Choc électrique externe. ■ Traitement de la cause.