L'AVORTEMENT - COURS: MEDECINE LEGALE

L'AVORTEMENT

I- DÉFINITION : 

L'avortement est l'interruption de la grossesse et l'expulsion du produit de conception dont l'age est inférieur à 180 jours. Cette expulsion peut être:

1-Involontaire ou avortement spontané ou fausse couche: D'origine pathologique, secondaire à 

- Une affection générale (diabète, infection.)

- Une affection hormonale par déséquilibre hormonal.

- Une affection utérine (rétroversion utérine, fibrome, endométrite, synéchies, béance de l'isthme utérin.)

- Une anomalie chromosomique de l'œuf.

2-Volontaire: Soit:
a- Médicale ou avortement thérapeutique: Légal, il est pratiqué quelque soit l'age de la grossesse, dans un service spécialisé par un médecin ou un chirurgien et non une sage-femme, après avis préalable de l'autorité administrative via un écrit dûment signé et réponse favorable du DDS qui détermine le lieu et la date de l'avortement. Il peut s'agir d'une exception médicale qui constitue une mesure indispensable pour sauver la vie de la mère. Ou d'une exception non-médicale, telle une grossesse incestueuse, où le président du tribunal ou le magistrat désigné par lui peut saisir le DDS qui ordonne l'avortement.

b- Clandestine ou avortement criminelle: Illégal.

II- MÉTHODES D'AVORTEMENT :

A-Circonstances médico-légales: Il est existent schématiquement trois méthodes:

1- L'auto-avortement: Chez les récidivistes.

2- L'hétéro-avortement: Par une autre personne experte.

3- L'avortement en cascade: Chez la ♀ qui a fait des avortements antérieurs et qui fait appel en dernière étape à une autre personne.

B-Substances réputées abortives: Possèdent une toxicité particulière, tantôt l'action s'exerce sur la contraction utérine et tantôt elle provoque la mort du fœtus. Le seuil d'activité correspond toujours à une intoxication maternelle et l'avortement ne constitue qu'un épiphénomène.

1-Toxiques végétaux: Ce sont des emménagogues (provoquant le flux menstruel) tel la rue, la sabine et l'ergot de seigle.
2-Toxiques minéraux: Tel le plomb, entraînant une hépato-néphrite, le permanganate de potassium, entraînant des hémorragies prises à tort pour des règles et les sels de quinines.
3-Hormones: Les œstrogènes qui sont des emménagogues donnant plus de complications qu'un avortement authentique.
C-Manœuvres abortives:

1. Indirectes: Soit par

- Injection intra-vaginale d'un liquide très chaud ou tés froid ayant une action excito-motrice si la gestation est avancée.

- Pétrissage énergique de l'abdomen et sautillement: D'efficacité douteuse pouvant éventuellement réussir chez la ♀ prédisposée aux fausses-couches.

2. Directes: Agissant sur:

• Sur l'utérus: Pour obtenir une contraction utérine par:

- Introduction dans le col d'un objet rigide de diamètre à peine supérieur à celui de l'isthme.

- Dilatation au doigt, à la bougie d'Heggar, au fil électrique, à la tige de persil, à la pompe à vélo, etc.

• Sur l'œuf: Pratiqués par un professionnel, par

- Ponction de l'œuf. 

- Aspiration de l'œuf.

- Décollement de l'œuf, après mise en place d'une sonde et injection intra-utérine d'air ou de liquides divers (eau courante, eau savonneuse, eau oxygéné, etc.)

- Curetage par un objet rigide et long.

Acte cruel et inhumain !
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III- COMPLICATIONS DE L'AVORTEMENT PROVOQUÉ : 

→ Il existe des complications compatibles avec la survie type:

1. Syncope.  

2. Septicémies.

3. Infections.

4. Métrorragies.

→ Il existe aussi des complications graves, type 

● Accidents précoces:

1. La mort subite par inhibition: Se produisant lorsque l'instrument employé touche les bord du canal cervical avant même toute manipulation.
2. La mort rapide par embolie gazeuse: Se produisant lors de l'injection d'air ou de liquide qui rompe les sinus veineux placentaires et dont les manifestations sont fonction de la localisation finale de l'embole. 

● Accidents tardifs:

1. Traumatismes locaux (perforation et hémorragies placentaires.)
2. Infections générales (hépato-néphrite à Perfringens et tétanos.) 
3. Infertilité.

IV- ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX : 

Les aspects médico-légaux diffèrent selon que l'expertise se fasse sur une ♀ vivante ou un cadavre. Le médecin doit préciser:

- La réalité de l'avortement. 

- La nature accidentelle ou criminelle.

- L'age de la grossesse au moment de l'avortement.

► Chez la ♀ vivante: Il faut distinguer:

1- L'avortement précoce (avant le 4^e mois): Le diagnostic repose sur:

- L'examen gynécologique, même immédiat, est souvent non-concluant (pas de béance du col.)

- La recherche de β HCG dans les urines affirme le diagnostic.

- Les aveux de la ♀ constituent l'élément principal.

- L'examen histologique de prélèvements de l'endomètre est capital à la recherche de débris placentaires. NB: L'avortement précoce vue tardivement est impossible à diagnostiquer.

2- L'avortement tardif: Le diagnostic repose sur:

- L'examen gynécologique, qui recherche les signes d'une grossesse ou un accouchement récent (ramollissement et béance du col, écoulement de lochies, la rétention placentaire, cause d'hémorragie et d'infections et les débris placentaires constituent une preuve formelle de l'avortement.

- L'examen général, retrouve en cas de grossesse assez évoluée les vergetures de l'abdomen, pigmentation des aréoles, saillie des tubercules de Montgomery et présence de colostrum. 

 

 

► Pour le cadavre: Il faut toujours évoquer l'avortement chez toute ♀ depuis la ménarche jusqu'à la ménopause même si la cause de la mort ne le fait pas suggérer.  

L'examen externe apprécie:

- L'état des organes génitaux externe et de l'hymen.

- La mesure de la hauteur utérine.

- L'existence de signes de grossesse. 

- La présence de lésions de violence.  

La dissection, avec ablation en bloc du périné, de l'utérus et de ses annexes recherche: 

- Un aspect gravide de l'utérus aux examens macroscopique et microscopique.

- Un avortement patent, soit que l'œuf complet est encore implanté, avec des lésions utérines et vaginales témoignant de manœuvres abortives. Soit que le placenta est encore en place avec un utérus volumineux et mou et des traces de violence sur le placenta et l'utérus. 

L'examen histologique des organes génitaux internes:

- La présence de villosités placentaires est d'une valeur formelle, car il apparaît à la 3^e semaine de grossesse. Avant ce délai, il est tapissé de 2 couches cellulaires. Après 3 mois, il ne persiste qu'une seule couche cellulaire syncytiale.

- La présence du fœtus permet d'évaluer l'age gestationnel à partir de la taille selon La formule de Balthazar – Dervieux : Age (jours) = Taille (cm) x 5.6

L'étude toxicologique des liquides biologique est systématique pour rechercher une éventuelle intoxication.

V- LÉGISLATION ALGÉRIENNE DES AVORTEMENTS :

Selon le code pénal, l'avortement criminel est classé dans les crimes et délits contre la famille et les bonnes mœurs

→ Art. 304: Quiconque, par n'importe quel moyen a procuré ou tenté de procurer l'avortement d'une femme enceinte ou supposée enceinte, qu'elle y ait consentie ou non, est puni d'un emprisonnement de 1 à 5 ans.

Si la mort en est résultée, la peine est la réclusion à temps, de 10 à 20 ans.

→ Art. 305: Si le coupable récidive, la peine d'emprisonnement est portée à 2 à 10 ans.

→ Art. 306 … Art. 307

Art. 308: L'avortement n'est pas puni s'il constitue une mesure indispensable pour sauver la vie de la mère en danger et qu'il est ouvertement pratiqué par un médecin ou un chirurgien, après avis donné par lui à l'autorité administrative.

→ Art 309: Toute femme qui s'est intentionnellement fait avorter ou a tenté de le faire ou qui a consenti à faire usage de moyens à elle, indiqués ou administrés à cet effet est puni d'un emprisonnement de 6 mois à 2 ans.

→ Art. 310 … Art. 314

Selon le code sanitaire

→ Art. 72: L'avortement dans un but thérapeutique est considéré comme une mesure indispensable pour sauver la vie de la mère en danger ou préserver son équilibre physiologique et mental gravement menacés.

L'avortement est effectué par un médecin dans une structure spécialisée, après examen médical conjoint avec un médecin spécialiste.