L'EXPLORATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE DU BASSIN OBSTETRI

L'EXPLORATION CLINIQUE ET PARACLINIQUE DU BASSIN OBSTETRICAL

I-RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE BASSIN : Le bassin est une ceinture osseuse située entre le rachis qu'elle soutient, et les membres inférieurs sur lesquels elle s'appuie. Elle est formé par la réunion de 4 os, les 2 os iliaques en avant et latéralement, le sacrum et le coccyx en arrière. Cette réunion se fait grâce à 4 articulations, la symphyse pubienne en avant, les 2 symphyses sacro-iliaques en arrière et l'articulation sacrococcygienne en bas.

Les lignes innominées divisent le bassin en

1-Grand bassin, en haut, sans intérêt obstétrical.

2-Petit bassin, en bas, ou bassin obstétrical, formant un canal osseux avec 2 orifices, inférieur et supérieur et une excavation dont la traversée constitue l'essentiel de l'accouchement.

n Le détroit supérieur "DS": C'est un espace rétréci séparant le grand bassin du petit. Au cours de l'accouchement, le franchissement de cet espace par le plus grand diamètre de la présentation définit l'engagement.

Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par les ailes sacrées. Au niveau de la partie médiane se trouve le promontoire, correspondant au bord antérieur de la face supérieure de S1. Ce promontoire limite en arrière le diamètre promonto-rétro-pubien. L'axe du DS forme avec l'horizontale un angle de 60° chez la ♀ debout. Il
présente à décrire

• Le Ø antéro-postérieur ou promonto-rétro-pubien "PRP" = 10.5 cm.

• Le Ø transverse médian "TM" = 12 à 12.8 cm.

• Le Ø oblique gauche = droit = 12 cm (depuis l'éminence ilio-pectinée aux sacro-iliaques.)

• L'indice du DS ou indice de Magnin = ØPRP + ØTM = 23 cm.

o L'excavation pelvienne: C'est l'espace dans lequel s'effectue la descente-rotation. Elle est limitée par 4 parois, en avant la face postérieure de la symphyse pubienne, en arrière le sacrum et latéralement les corps du pubis et de l'ischion droit et gauche.

Le détroit moyen "DM": C'est un espace rétréci, compris dans l'excavation pelvienne et siégeant à la jonction des ⅔ supérieurs et du ⅓ inférieur. Il est limité en avant par le ⅓ inférieur de la symphyse pubienne, en arrière par l'articulation S4 – S5 et latéralement par les épines sciatiques. Il présente à décrire

• Le Ø bi-épineux ou bi-sciatique = 10.8 cm

p Le détroit inférieur "DI": C'est l'orifice inférieur représentant le plan de dégagement de la présentation. Elle est limitée en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, en arrière par le sommet du coccyx et latéralement par les branches ischiopubiennes et les tubérosités ischiatiques.

• Le Ø antéro-postérieur ou pubo-coccygien = 9.5 jusqu'à 11.5 cm (grâce à la rétro-pulsion coccygienne.)

• Le Ø transversal ou bi-ischiatique = 11 à 12 cm.

q L'arcade pubienne: Appartient au DI, limitée en avant et en haut par le sommet de la symphyse et latéralement par les branches ischio-pubiennes. Elle fait un angle de 80 à 85° (entre les 2 branches) et une hauteur de 6 à 7 cm.

II-EXPLORATION DU BASSIN :

A-LA PELVIMÉTRIE CLINIQUE:

1-L'interrogatoire recherche les antécédents de la patiente, notamment médicaux (hyperparathyroïdie, rachitisme, ostéomalacie, ostéoporose, SPA, LCH, poliomyélite), chirurgicaux (traumatisme ou chirurgie du bassin) et obstétricaux (nbr de gestations, poids de l'enfant, primiparité, utilisation antérieure de forceps, modalité d'accouchement)

2-L'examen apprécie la démarche et la taille de la ♀ (petite taille = bassin rétréci.)

3-La pelvimétrie externe permet

-Mesure le Ø pré-pubien de Trillat.

-Le losange de Mikailis (face postérieure, ♀ debout.)

-Le Ø bi-ischiatique = 11 à 12 cm (en position gynécologique)

4- La pelvimétrie interne:

a-Etude du DS: Se fait par le TV

-Mesure du Ø promonto-sus ou sous-pubien "PSP".

- Si le promontoire est accessible, ceci peut témoigner d'un rétrécissement du DS avec un ØPSP < 12 cm et donc d'un ØPRP < 10.5 cm (car ØPRP < 1à 2 cm du PSP.)

-Latéralement, les lignes innominées ne sont normalement parcourues que dans les ⅔ antérieurs de l'arc.

b-Etude de l'excavation: Se fait par

-Appréciation de la concavité sacrale. Le contact se perd aux ⅔ inférieurs.

-Recherche des épines sciatiques et appréciation de leur saillie.

-Mesure clinique du Ø bi-épineux ≈ 9 cm.

-Apprécier les échancrures sciatiques si c'est possible.

c-Exploration du DI: Se fait par

-Mesure du Ø bi-ischiatique. -Appréciation de l'arcade pubienne, étroite ou large.

B-LA RADIO-PELVIMÉTRIE:
Les données de la pelvimétrie clinique peuvent être insuffisantes, faisant appèle à la radio-pelvimétrie qui est systématique devant

1) Une primigeste ayant un bassin cliniquement anormal.

2) Une présentation de siège.
3) Une forte probabilité de bassin asymétrique (boiterie, scoliose, fracture déplacée.)
4) Un bassin qui n'a pas fait ses preuves (accouchement d'hypotrophe, pas d'accouchement, 1^er accouchement avec césarienne.)
5) Antécédents d'accouchement dystocique. 6) Macrosomie fœtale.

1-La radio-pelvimétrie classique: Comprend 3 incidences, 2 de face et 1 de profil

a-L'incidence de Thans "face": Pour l'étude du DS.
b-L'incidence de Fernstrom "Face": Pour l'étude des faces latérales de l'excavation, la hauteur et l'angle de l'ogive (arcade) pelvienne et le Ø bi-ischiatique.

c-L'incidence "Profil": Pour l'étude de la hauteur et de la flèche sacrale, du Ø antéro-postérieur du DS et DI et l'inclinaison du bassin.

2-La radio-pelvimétrie par TDM: Permet des mesures plus précises.

Résultats:

™ Le bassin normal:

• DS:

-PRP = 10.5 cm. -TM = 12 – 12.8 cm (ØTmax = 13.5 cm) -Ø oblique = 12 – 12.5 cm.

• Excavation:

-Ø semi-sacro-pubien = 12 cm. -Ø bi-épineux = 10.8 cm.

• DI:

-Ø bi-ischiatique = 12.5 cm. -Ø pubo-coccygien variable, de 8.5 – 11.5 cm.

™ Les bassins dits chirurgicaux:

• Le bassin sévèrement rétréci:

-ØPRP ≤ 9 cm (≤ 8 = bassin rétréci et aplati.)

-Ø bi-sciatique ≤ 8.5 cm. -Ø bi-ischiatique ≤ 8 cm.

• Le bassin asymétrique:

-Ø sacro-cotyloïdien < 7 cm (n = 9 cm.)

• Ø rétrécis avec DM déformé.

• DI rétréci avec ogive pubienne haute et étroite.

• Anomalies en rapport avec des séquelles traumatologiques.
  ™ Le bassin limite: C'est un rétrécissement modéré, souvent compatible avec un accouchement par voie basse.