LA THÉRAPEUTIQUE EN GÉRIATRIE

I- DÉFINITION – INTRODUCTION : 
La gériatrie est une spécialité de la médecine qui prend en charge les individus dont l'age dépasse 65 ans. En effet, les vieillards (patients âgés de plus de 65 ans) présentent une symptomatologie, une prise en charge et une thérapeutique différentes de celles de l'adulte du fait du déclin des fonctions physiologiques. Les vieillards sont souvent dits des sujets fragiles, il leur est alors refusé le bénéfice thérapeutique et il est fait porter à l'age la responsabilité des accidents imputables au prescripteur. Il est donc plus réaliste d'évaluer les risques chez le vieillard, lui permettant de bénéficier des thérapeutiques "dangereuses" en diminuant la fréquence des accidents.

II- LES FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES :
1- Le métabolisme cérébral est altéré, par dégénérescence primitive du tissu cérébral ou par hypoperfusion cérébrale liée à une athérosclérose diffuse. Certains médicaments, inoffensifs pour la perfusion cérébrale de l'adulte, entraînent des troubles du comportement chez le vieillard. Les Neuroleptiques et les Tranquillisants doivent être diminués de 20%, même si la fonction rénale et hépatique est normale.
2- La fonction rénale décline, physiologiquement, la filtration glomérulaire chute chez le vieillard alors que 60% des médicaments sont d'élimination rénale. Il faut diminuer les doses de 20% ou espacer les prises, pour les Antibiotiques et les Digitaliques.
3- La fonction hépatique est souvent peu altérée, sauf chez les éthyliques et les insuffisants cardiaques où il y a fibrose hépatique. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses, le phénomène d'induction se produit avec les médicaments à demi-vie longue (Digitaliques) et qui s'accumulent, avec l'effet de l'hypokaliémie et la sensibilité du système cardiovasculaire.
4- La fonction cardiaque est altérée, ces 2 effets (induction et hypokaliémie) exposent le cœur à l'intoxication aux Digitaliques, il faut donc diminuer les doses et espacer les prises. Pour les β bloquants, l'effet chronotrope négatif et inotrope négatif est risqué sur un myocarde déchu, il entraîne des troubles de la conduction chez le prédisposé et peut précipiter une insuffisance cardiaque, il entraîne également une bradycardie avec un bas débit cérébral et risque d'AVCI. Les Antihypertenseurs et les Diurétiques ont une action risquée car entraînent une chute brutale de la TA et de la volémie, les 1^ers peuvent entraîner une hypotension orthostatique et des accidents neurologiques et cardiaques. Les 2^nds peuvent entraîner une hémiplégie par AVCI. Il faut donc utiliser les médicaments à action douce, à des doses inférieures à celles de l'adulte.
5- La fonction digestive est altérée avec des troubles fonctionnels à type de diarrhées et constipation, une hypochlorhydrie et une atrophie des muqueuses entraînant des troubles de l'absorption de certains médicaments, sels et nutriments à l'origine d'hypoalbuminémie qui interfère avec le transport plasmatique des médicaments, augmentant leur fraction libre et prédisposant aux intoxications.



III- LES PATHOLOGIES SPÉCIFIQUES – MÉDICAMENTS A SURVEILLER :

1. L'adénome de la prostate, avec risque de rétention et d'infections urinaires. Il faut faire attention aux Anticholinestérasiques (Viscéralgine^®.)
2. Le glaucome, fréquent chez le vieillard. Il faut faire attention aux médicaments qui interfèrent avec la tension oculaire avec risque de crise.
3. La cataracte, qui entraîne des troubles visuels. Il faut éviter les médicaments en Gouttes (Digitaliques.)

Il faut surveiller particulièrement

1. Les Diurétiques, car risque de déshydratation avec hyponatrémie et hypokaliémie.
2. Les Antidiabétiques oraux, qui doivent cibler une glycémie de confort (1.4 à 2 g/l) car risque grave d'hypoglycémie.
3. Les Antihypertenseurs, car risque d'hypotension orthostatique avec des conséquences neurologiques et cardiaques. Le risque d'hémiplégie est plus grand avec les médicaments puissants à action rapide tel les Diurétiques.
4. Les Cardiotoniques, du fait de l'altération physiologique de la fonction rénale et accumulation dans le myocarde.
5. Les β bloquants et les Anti-arythmiques, à cause de leur action délétère sur la fonction cardiaque.
6. Les Anticholinestérasiques, car risque de rétention urinaire et de crise de glaucome.
7. Enfin, il faut faire attention aux interactions médicamenteuses chez le polymédicamenté ayant des fonctions physiologiques altérées.

IV-RÈGLES A SUIVRE :

1. Il ne faut traiter que quand c'est nécessaire.
2. Il ne faut traiter que quand l'objectif recherché est évident (Ex: Chez un diabétique de 70 ans, il ne faut pas rechercher l'équilibre glycémique mais une glycémie de confort entre 1.4 et 2 g/l.)
3. Il faut éviter l'automédication.
4. Il faut éviter autant que possible les associations médicamenteuses (risque d'IM caché.)
5. Il faut faire attention aux interactions médicamenteuses.
6. Il faut prescrire tout traitement sur la fiche médicale.
7. Il faut privilégier les médicaments à effet retard (bonne observance.)
8. Il faut diminuer les doses et choisir les médicaments avec le moins d'effets secondaires.
9. Il faut prescrire des médicaments à action douce (Ex: Moduretic à la place du Furosémide, sauf urgence.)
10. Il faut faire attention aux troubles hydro-électrolytiques induits par les médicaments.

V- CONCLUSION : 
1-Certitude du diagnostic.
2-Connaissance du terrain.
3-Certitude du bénéfice thérapeutique.
4-Ne pas traiter systématiquement tout.

5-Traitement, de préférence, étiologique. 
6-Traiter vite ou progressivement? 
7-S'assurer de la prise des médicaments.
8-Adapter la posologie.
9-S'assurer de la persistance de l'indication.
10-Attention aux interactions médicamenteuses.