FRACTURES DIAPHYSE DIAPHYSAIRES FERMÉES ET OUVERTES

LES FRACTURES DIAPHYSAIRES

RAPPEL ANATOMIQUE : L'os compact est un os dur, formé d'un empilement d'ostéoblastes baignant dans du collagène et traversées par les canaux de Havers (os haversien.) La vascularisation de la diaphyse lui est propre. Chaque diaphyse reçoit une artère nourricière qui s'anastomose en intra-médullaire avec les artères musculo-périostées (transversales.)

LES FRACTURES DIAPHYSAIRES FERMÉES

I-INTRODUCTION : La fracture diaphysaire, par opposition à la fracture métaphyso-épiphysaire, se caractérise par n Le mécanisme: Direct (fracture ouverte) ou indirect.

o Le siège: Diaphysaire.
p Le trait de fracture: Simple (transversal, oblique et spiroïde) ou complexe (bifocal et comminutif.)
q Le déplacement: Translation, chevauchement, angulation (varus, valgus, flexum et recurvatum) ou rotation.
r Le mode de consolidation: Par cal osseux.
s Les lésions associées: Ouverture cutanée, lésions vasculaires, nerveuses ou osseuses avoisinantes.

II-LA CONSOLIDATION :

A-LES CONDITIONS DE CONSOLIDATION: 1-Le problème mécanique: Par réduction et stabilisation. 2-Le problème biologique: Par respect de la biologie.

B-LES ÉTAPES DE LA CONSOLIDATION: 3 étapes nL'hématome fracturaire: Constant. L'hémorragie provient de l'os, du périoste (dont le rôle dans la formation du cal est discuté) et des parties molles.

o La nécrose: Constante. C'est la conséquence directe de l'interruption de la vascularisation. Elle est minime dans les fractures non-déplacées et considérable dans les fractures déplacées. p La consolidation proprement dite: Passe par 2 phases 1-La formation du cal provisoire ou cal primaire: Se fait après 2 à 3 semaines. Le cal est infra-radiologique et aboutit à la consolidation clinique réalisant l'immobilisation du foyer.

2- Le remodelage du cal ou cal secondaire: L'os primitif est remplacé par un os lamellaire haversien. Cette phase vise a redonner à l'os ses propriétés anatomiques et physiques initiales. Le cal secondaire est formé par un cal périphérique ou périosté et par un cal interne ou endosté.

-D'abord, le cal périphérique apparaît sous forme de 2 colliers triangulaires entourant chaque extrémité fracturaire.

- Les bases des 2 colliers tendent à se rapprocher l'une de l'autre dans les conditions mécaniques adéquates pour se souder, formant le pont osseux.

- A partir du pont osseux, des travées osseuses immatures pénètrent l'hématome de la périphérie vers le centre réalisant le cal endosté.

- Ce remodelage doit se faire dans des conditions mécaniques propices (pas d'écart inter-fragmentaire.) Il s'agit d'un processus de destruction-reconstruction où les ostéoclastes creusent l'os nécrotique (immature) de cônes de forage ouvrant la voie à une néovascularisation et les ostéoblastes déposent l'os nouveau lamellaire.

III-COMPLICATIONS :

A-Immédiates:

1. Lésions musculo-cutanées (fractures ouvertes.) 2. Irréductibilité de la fracture.

B-Secondaires:

1. Déplacement secondaire (après traitement orthopédique.)

C-Tardives:

1. Troubles trophiques. 2. Pseudarthrose (délai de consolidation dépassée.)

IV-TRAITEMENT :

A-Traitement orthopédique: Moyens et indication: n Contention par plâtre cruro-pédieux pendant 4 semaines puis reprise de l'appui par botte plâtrée. Si fracture peu-déplacée.

B-Traitement chirurgical: Moyens et indications: n Plaque (Avantage: Réduction anatomique à l'œil nu. Inconvénients: Infections, pseudarthrose et appui tardif.)

o Enclouage centro-médullaire (Avantage: Appui précoce. Inconvénients: Réduction difficile.) p Fixateur externe Si fracture complexe.

LES FRACTURES DIAPHYSAIRES OUVERTES

I.	INTRODUCTION :
	La fracture diaphysaire ouverte est une urgence médico-chirurgicale dont le traitement doit être urgent, complet et définitif.
II.	ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

A-LA CLASSIFICATION DE DYPARC DES LÉSIONS CUTANÉE:

1-Le type 1: Lésions bénignes punctiformes ou linéaires sans décollement.

2-Le type 2: Lésions à risque de nécrose secondaire (contusion des berges, décollement modéré.)

3-Le type 3: Perte de substance cutanée, non-suturables, en regard ou à proximité du foyer de fracture.

a-Le type 3a: Perte de substance limitée, où la cicatrisation dirigée peut assurer la couverture à partir du tissu voisin. b-Le type 3b: Perte de substance étendue où la cicatrisation dirigée est impossible avec un risque infectieux majeur. 4-Le type 4: Lésions de broiement avec ischémie distale.

III. TRAITEMENT : But, indications et moyens: n Parage systématique au bloc opératoire

1-Rasage et nettoyage du membre.
2-Excision des tissus nécrosés avec du matériel stérile renouvelé.
3-Nettoyage au sérum salé, à la Bétadine et à l'eau oxygéné.
4-Antibiothérapie anti-anaérobies en pré, per et post-parage (trithérapie.)
5-Sérothérapie antitétanique avec vaccination des sujets non-vaccinés.

o Couverture

1-Si type 1: Suture à l'aise (jamais sous tension.)
2-Si type 2: Cicatrisation dirigée ou au mieux, greffe par lambeau musculo-cutané.
3-Si type 3: Greffe par lambeau musculo-cutané.
4-Si type 4: Amputation.

p Stabilisation

1-Si type 1 avec parage parfait, ostéosynthèse interne par clous.
2-Dans les autres types, fixateur ou tuteur externe.