lundi 17 janvier 2000

L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË

Cours: L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË


I-DÉFINITION :  
L'insuffisance respiratoire aiguë "IRA" est l'incapacité de l'appareil respiratoire à assurer l'hémostase normale et à maintenir les constantes physiologiques:
  • PaO2 ↓ (norm › 85 mmHg), 
  • SaO2 ↓ (norm = 95 à 98%) et 
  • PaCO2 ↑ (norm = 38 à 42 mmHg).


II-CLASSIFICATIONS :
Classification étiologique 
 
Commande respiratoire 
(centres bulbo-protubéranciels)
  • Traumas crâniens. 
  • Intox (barbituriques)
  • Comas.
Appareil de transmission (neurologique et neuromusculaire)
  • Polyradiculonévrite.
  • Myopathies.
  • Myasthénie
Appareil ventilatoire ► Voies aériennes
  • Laryngite. 
  • Asthme. 
  • Maladies chroniques.
  • Encombrement.
  • Sténoses.
► Cage thoracique
  • Traumas des cotes.
  • Pleurésies.
  • PNO
► Parenchyme pulmonaire
  • Infections pulmonaires.
  • Maladies chroniques.
  • OAP.


Classification humorale

Hypoxie sans hypercapnie (souvent hypocapnie par hyperventilation alvéolaire.)
  • Résistance à l'écoulement de l'air. 
  • Trouble du rapport Ventilation/Perfusion.
  • Troubles de la diffusion.
Hypoxie avec hypercapnie (acidose respiratoire)
  • Hypoventilation globale (volume.) 
  • Bradypnée (fréquence.)
  • Dépression des centres respiratoires. 
  • Paralysie musculaire étendue.
  • Obstacle majeur et résistance à l'écoulement de l'aire.


III-DIAGNOSTIC POSITIF
A- DIAGNOSTIC CLINIQUE: 
1- Rythme respiratoire: Plus il est accéléré, plus l'IRA est grave. 
  • Tachypnée. 
  • Bradypnée. 
  • Tirage (résistance à l'écoulement de l'air souvent inspiré.)
2-Signes cutanés:
  • Cyanose (Hb réduite › 5 mg/dl) 
  • Désaturation < 85% (en cas de polyglobulie ou d'anémie.) 
3-Signes circulatoire:
  • Tachycardie. 
  • Bradycardie d'épuisement. 
4-Signes neuropsychiques:
  • Ethylisme = hypoxie (Agitation, agressivité et hallucinations.)
  • Anesthésie = hypercapnie (sommeil…) 
5-Examen du thorax:
  • Ampliation thoracique. 
  • Déformation thoracique.
  • Respiration paradoxale.
B- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:  
1- Radiographie du thorax
2- Gazométrie artérielle: Pose le diagnostic de gravité. 
3- Saturomètre.


IV-TRAITEMENT :
1. Assurer la liberté des voies aériennes: 
Hyperextension de la tête et du cou, menton relevé et sub-luxé (dégager la langue.)
► Mise en position de sécurité, en décubitus latéral, tête et buste vers le bas (dégager la langue, éviter l'inhalation de liquides.)
► Intubation trachéale, par voie oro-trachéale, grâce à une sonde d'intubation en PVC, en utilisant un laryngoscope pour charge la langue, dégager la glotte et enfoncer la sonde dans la trachée (contourner un obstacle sur les voies aériennes.)
► Trachéotomie, via une canule de trachéotomie, ou autre tube, en incisant la peau sur 2 cm, à mi-distance entre le cartilage cricoïde et la fourche sternale, puis disséquer les tissus sous-cutanés et inciser la trachée au niveau du 2e ou 3e anneau et enfin enfoncer la canule dans le trou (contourner un obstacle organique sur les voies aériennes.)

2. Assurer un apport en oxygène (en cas de ventilation spontanée suffisante)
► Oxygénothérapie à haut débit, grâce à une sonde nasale, › 10 l/min en cas d'asphyxie et 1 à 2 l/min si hypercapnie sans asphyxie.

3. Assurer une aide ventilatoire (en cas de ventilation spontanée insuffisante): 
► Bouche à bouche ou Bouche à sonde, ou chez l'enfant, Bouche à nez, en cas d'extrême urgence, en appliquant la bouche sur celle du malade après lui avoir pincé le nez et en insufflant de l'air (l'air expiré ne contient que 16% d'O2), ou
► Ventilation au masque, via un masque adapté au visage et relié à un ballon (3 ampliations thoraciques correctes entraînent SaO2 › 90%) ou 
► Ventilation assistée, nécessitant un respirateur et une intubation ou trachéotomie préalable.

4. Exsuffler un pneumothorax
► Mise en place d'une aiguille, en l'enfonçant à travers la peau au niveau du 2e ou 3e EIC (chasser l'air, diminuer la détresse et préparer pour le drainage pleural.)
► Mise en place d'une aiguille branchée à une tubulure, en enfonçant comme précédemment l'aiguille, reliée à une tubulure plongée dans un bocal de sérum salé stérile posé à au moins 50 cm en dessous du malade (empêcher l'air de rentrer)
► Drainage pleural aspiratif, via un drain thoracique relié à une source d'aspiration, après nettoyage de la région antérieure du thorax, anesthésie locale au niveau du 2e ou 3e EIC, incision de 5 mm et introduction du drain (muni d'un guide) qui sera fixé à la peau puis une fois le guide retiré, sera raccordé à la source d'aspiration, réglée au max à –30 mmHg.

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