COURS: DIAGNOSTIC DES ÉPISTAXIS

DIAGNOSTIC DES ÉPISTAXIS

I-INTRODUCTION : L'épistaxis est l'urgence la plus fréquente de la sphère cervico-faciale. Elle est le plus souvent bénigne mais elle peut être grave, nécessitant un traitement d'urgence.

II-RAPPEL ANATOMIQUE : La vascularisation des fosses nasales est assurée par le système de la carotide externe (artère sphéno-palatine et faciale), le système de la carotide interne (artères ethmoïdales antérieures et accessoirement postérieures) et les anastomoses des 2 systèmes.

III-DIAGNOSTIC POSITIF : 
A-DIAGNOSTIC CLINIQUE: 
■ L'interrogatoire: Précise
-L'age.
-La profession.
-Les antécédents, surtout hémorragiques.
-La prise éventuelle d'Anticoagulants.
■ L'examen ORL:

• La rhinoscopie antérieure: Après mouchage et aspiration, recherche un foyer hémorragique antérieur.
• L'examen de l'oropharynx: Recherche un saignement postérieur.
• La rhinoscopie postérieure: Recherche une lésion cavaire causale. ™ L'examen général: Apprécie le retentissement sur l'état général et recherche des adénopathies et hépato-splénomégalie. 

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE: 
■ Bilan biologique d'urgence:  
1) Groupage. 2) Hématocrite. 3) FNS. 4) Etude simple de l'hémostase.
 
■ Bilan biologique à froid: 1) TS. 2) TC. 3) TP. 4) Dosage du fibrinogène. 5) Dosage des facteurs de coagulation. 6) Etude morphologique des plaquettes. 7) Urée / Créatinine.

L'épistaxis bénigne

C'est la forme la plus fréquente, touchant l'enfant et l'adulte jeune, souvent de faible abondance et s'arrêtant d'elle-même.
■ L'examen rhinologique: Après mouchage des caillots sanguins ou aspiration est facile
• La rhinoscopie antérieure: Révèle un saignement provenant de la tache vasculaire.
■ L'examen général: Est normal. Il n'y a pas de retentissement. Le traitement local simple fait céder l'hémorragie.

L'épistaxis grave

Rare mais inquiétante par son abondance et/ou sa répétition.
► L'épistaxis abondante: C'est une hémorragie importante, souvent surestimée par l'entourage.
■ L'examen rhinologique: Est difficile.

• L'inspection: Révèle un saignement le plus souvent antérieur, par les narines.
• La rhinoscopie antérieure: Ne permet souvent que de suspecter le siège antérieur de l'épistaxis.
• L'examen de l'oropharynx: Peut retrouver un saignement postérieur, par les choanes, accompagné de vomissements et de crachats. Mais ne permet que de suspecter le siège postérieur de l'épistaxis. 

■ L'examen général: Précise le retentissement général de la spoliation sanguine de type: Angoisse, Pâleur, Sueurs.
Pouvant aller jusqu'à l'état de choc hémorragique, imposant l'hospitalisation avec réanimation d'urgence. L'examen doit être complété par une prise du pouls, TA en demandant en urgence Groupage/Hématocrite/FNS/Étude simple de l'hémostase.

► L'épistaxis répétée: C'est une hémorragie récidivante, souvent l'apanage des hémopathies chroniques.
■ L'examen rhinologique:
• La rhinoscopie antérieure: Révèle de petits saignements multiples, disséminés à la surface de la cloison et des cornets. L'hémorragie finie par s'arrêter mais récidive souvent et tout traitement local risque de l'exacerber.

IV-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 
1/ L'hémoptysie et l'hématémèse: Peuvent errer le diagnostic en cas d'épistaxis du sujet en décubitus dorsal. 
2/ L'hématémèse abondante: Peut s'extérioriser par le nez.

V-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : 
ÉPISTAXIS PROVOQUÉE:
1-Traumatisme externe:  
1) Traumatisme nasal sans fracture.  
2) Traumatisme nasal avec fracture de la pyramide nasale.  
3) Traumatisme facial important.  
4) Lésions traumatiques et anévrismales de la carotide interne.

2-Traumatisme interne:  
1) Grattage intempestif.  
2) Corps étranger intra-nasal.  
3) Traumatismes opératoires. 
 
ÉPISTAXIS SPONTANÉE: 
A-D'origine locale: 
1-L'épistaxis maladie: Touche le sujet jeune, c'est une hémorragie modérée unilatérale, siégeant souvent au niveau de la tache vasculaire et favorisée par le grattage et l'exposition au soleil.

2-L'épistaxis symptôme:
a-Causes infectieuses: Telle: Le rhume.  

b-Causes vasculaires: Telle  
1) La capillarite.  
2) La maladie de Willebrand.  

c-Causes tumorales:
• Les tumeurs bénignes: Telle
1) Le fibrome nasopharyngien: Le diagnostic est orienté par la clinique (touche uniquement les garçons entre 12 et 20 ans et pouvant atteindre un volume considérable déformant la face et le crâne) il est évoqué à la rhinoscopie postérieure (masse volumineuse, souvent parcourue par des vaisseaux) et confirmé par l'artériographie. La biopsie étant contre-indiquée.
2) L'angiome de la cloison.  
3) L'angiofibrome de la cloison ou polype saignant.
• Les tumeurs malignes des fosses nasales, du cavum ou des sinus: Peuvent être révélées par une épistaxis. Telle:
1) Le carcinome épidermoïde des fosses nasales.  
2) L'adénocarcinome.  
3) Le cylindrome ou sarcome.

B- D'origine générale: 
a-Les maladies infectieuses: Telle:  
1) La grippe.  
2) La fièvre typhoïde. 
3) Les maladies éruptives. 

b-Les maladies hématologiques:

• Les troubles de l'hémostase primaire: 1) Les leucoses aiguës. 2) Les myélomes. 3) L'aplasie médullaire. 4) Les thrombopénies. 5) Le purpuras allergique et idiopathique. 6) La maladie de Willebrand.
• Les troubles de l'hémostase secondaire: 1) Les traitements anticoagulants. 2) L'hémophilie A et B. 3) L'insuffisance hépatique.

c-Les maladies vasculaires: Telle: 
1) L'HTA du sujet jeune: L'épistaxis est rare mais souvent importante.  
2) L'HTA du sujet âgé: L'épistaxis est abondante et souvent postérieure.

d- Les causes et maladies endocriniennes: Telle:  
1) La grossesse: Induisant une hyperhémie de la muqueuse pituitaire.  
2) La maladie de Randu – Osler.

VI-TRAITEMENT :
→ Traitement de l'épistaxis
Pencher la tête en avant. 
Mouchage, narine après narine, qui permet parfois d'arrêter l'hémorragie.  
Hémostase locale, par l'une des 3 méthodes:
1 ) Compression bidigitale pendant au moins 10 mn.
2 ) Tamponnement vestibulaire, par du coton imprégné d'Eau oxygénée ou de Xylocaïne 1) Méchage ou Tamponnement antérieur, par une mèche résorbable ou du Tulle gras. 2) Tamponnement postérieur, en cas d'épistaxis haute et postérieure. Il s'agit d'un geste douloureux nécessitant une
prémédication si la situation le permet.
3 ) Ballonnets.

Hémostase régionale, par l'une des 2 méthodes:
1- Ligature chirurgicale de l'artère carotide externe ou des artères ethmoïdales, sous anesthésie générale selon le siège.
2- Embolisation.

Hémostase générale, associant:
1- Hémostatiques, Type Dicynone ^®.
2- Corticothérapie.
3- Vitaminothérapie.

→ Traitement étiologique.