LES ÉTATS DE CHOC

Cours: LES ÉTATS DE CHOC

LE CHOC HYPOVOLÉMIQUE

I- ÉTIOLOGIES : 
1) Déshydratation. 
2) Hémorragies. 

II- PHYSIOPATHOLOGIE :
En cas d'hémorragie, l'afflux de liquide vers le milieu vasculaire est estimé à 1 l/hr. 

III- DIAGNOSTIC POSITIF :
A- DIAGNOSTIC CLINIQUE: 
Il existe plusieurs degré dans la symptomatologie:
1- Signes neuro-sensoriels: +++ au début.
2- Signes généraux:

• Conscience peu altérée. 
• Hypothermie avec frissons. 
• Soif. 

3- Signes cutanés:

• Pâleur. 
• Froideur.
• Sueurs. 
• Marbrures des genoux. 

4- Signes respiratoires:

• Dyspnée.
• Tachypnée (bon indicateur.)

5-Signes cardiovasculaires: 

• Veines plates. 
• Pouls filants. 
• Hypotension. 
• Bruits cardiaques sourds. 

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:
Hématocrite: Donne un mauvais reflet en cas d'hémorragie mais fidèle en cas de déshydratation extracellulaire. 


IV- TRAITEMENT :  
But: Rétablir la volémie pour rétablir le QC et arrêter la réaction adrénergique.  
Moyens:
- Remplissage vasculaire par des Colloïdes, de l'Albumine ou du Sang.
- Traitement de l'hypoxie.
- Traitement de l'acidose.
- Traitement de l'hyperkaliémie.  
Surveillance:
1. Les éléments cliniques. 
2. La PVC. 
3. La TA. 
4. La diurèse.

LE CHOC SEPTIQUE

II. ÉTIOLOGIES :
1) Les Gram négatifs.
2) Les Gram positifs. 

III. PHYSIOPATHOLOGIE :
L'élément déclenchant est la libération des endotoxines (LPS) par la lyse cellulaire. Il s'ensuit une cascade de médiateurs, c'est la réaction inflammatoire, qui implique les Cytokines (TNF et IL), les activateurs de coagulation et le PAF. Le début du choc est un choc chaud par vasodilatation massive avec un profil hémodynamique hyperkinétique et un effondrement de l'extraction de l'O2. La mortalité est de 50%.

IV. DIAGNOSTIC POSITIF :
A- DIAGNOSTIC CLINIQUE:
1- Signes généraux:

• Altération précoce de la conscience.
• Fièvre ou hypothermie avec frissons.
• Myalgies.

2- Signes cutanés:

• Marbrures des genoux, du nez et du pourtour de la bouche.

3- Signes respiratoires:

• Polypnée +++.

4- Signes digestifs:

• Diarrhées profuses (Gram –)
• Sub-ictère précoce.

B- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE: 
1. FNS: Révèle une hyperleucocytose.
2. Bilan hépatique: Perturbé, TG, TGP, LDH et CPK ↑ 
3. Lactatémie: Elevée.
4. Glycémie: Basse = signe de gravité.  
5. Différence artério-veineuse en O2: Basse.

C- FORMES PARTICULIÈRES: 
1- La méningococcémie: Choc redoutable avec purpura généralisé.
2- Le Perfringens: En post-abortum, avec gangrène gazeuse

V. TRAITEMENT :  
But: 1. Rétablir l'oxygénation tissulaire.  
Moyens:
► En cas de choc hyperkinétique:
● Remplissage vasculaire par du Sang et des Colloïdes, en quantité suffisante pour élever la PVC. Il reste difficile du fait de l'incompétence cardiaque précoce.
● Drogues vasoactives: 1 Aramine. 2 Dopamine. 3 Dobutamine.
● Ventilation artificielle.
● Apport énergétique suffisant.
● Traitement de l'acidose.
● Traitement de l'hyperkaliémie.

► En cas de choc hypokinétique:
● Traitement de l'avenir: les anticorps anti-médiateurs.

LE CHOC ANAPHYLACTIQUE

I- ÉTIOLOGIES :
1) Les médicaments: Pénicillines, Cyclines, Salicylés, Anesthésiques, Vitamines B1, B6 et B12.
2) Les produits iodés.
3) Les tests de désensibilisation.
4) Les sérums.
5) Les venins.
6) Les aliments.

Les facteurs favorisants sont:
1. La voie d'introduction. 
2. La dose d'allergène (souvent infime.)
3. Le terrain atopique et la sensibilisation médicamenteuse.
 
II- PHYSIOPATHOLOGIE :
La dégranulation des mastocytes libère des médiateurs chimiques à l'origine de phénomènes complexes avec activation enzymatique membranaire, libération des histamines et SRSA qui agissent sur les cellules cibles (fibres musculaires lisses bronchiques, artériolaires et capillaires.) Il en résulte une vasodilatation artériolaire, une hyperperméabilité capillaire et une bronchoconstriction.
 
III- DIAGNOSTIC POSITIF :
DIAGNOSTIC CLINIQUE: Le choc gravissime
1- Signes généraux:

• Malaise intense. 
• Angoisse.
• Perte de connaissance après un bref épisode convulsif.

2- Signes cutanés:

• Faciès pâle.  
• Sueurs.

3- Signes cardiovasculaires:

• Hypotension +++  
• Froideur des extrémités après une phase ± longue de vasodilatation.

IV- TRAITEMENT :
Moyens:
Adrénaline (bronchodilatation, vasoconstriction artériolaire et baisse de la perméabilité capillaire.)
Association de Corticoïdes (renforce l'action de l'adrénaline.)
Oxygénothérapie.

Propriétés des catécholamines

	Contractilité	Excitabilité	Résistances	Tension artérielle	F. cardiaque
Dobutamine	↑↑↑	↑	↓		↑
Dopamine	↑↑	↑↑	↑	↑	↑↑
Noradrénaline	↑	↑↑↑	↑↑↑	↑↑↑	↑
Adrénaline	↑↑	↑↑↑	=	↑	↑↑↑
Isoprénaline	↑↑	↑↑↑	↓↓↓	↓↓	↑↑↑