L'ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE - COURS: EPIDEMIOLOGIE

L'ÉPIDÉMIOLOGIE ANALYTIQUE

I-INTRODUCTION :

Les enquêtes étiologiques sont comparatives entre des groupes de sujets et servent à rechercher et à connaître précisément l'association maladie – exposition.

II-ENQUETES A VISÉE ÉTIOLOGIQUE :

	M +	M –
E +	a	b	a + b
E –	c	d	c + d
	a + c	b + d	N

M + : Sujets malades. M – : Sujets non-malades. E + : Sujets exposés. E – : Sujets non-exposés.

1. a : Sujets exposés et malades. b : Sujets exposés non-malades.
2. c : Sujets non-exposés malades. d : Sujets non-exposés non-malades.

NB: Une cohorte est "un groupe d'individus ayant vécu un événement semblable pendant une même période".

1-Le suivi d'un échantillon représentatif de sujets non-malades: C'est le suivi d'une cohorte pendant une période. Il sert à recherche, pour chaque sujet, l'exposition au facteur étudié et la survenue de la maladie étudiée. Dans ce genre d'étude, il est possible d'estimer à la fois la fréquence d'exposition et la fréquence de la maladie.

2-L'enquête exposé – non-exposé: C'est le suivi de 2 cohortes, l'une faite de sujets exposés au facteur étudié (E +) et l'autre de sujets non-exposés (E –) et de détecter l'apparition de la maladie pour chaque groupe (M +) Il s'agit d'une étude prospective qui permet un bon recueil de l'information sur l'exposition mais présente le risque de perdre de vue des sujets.

3-L'enquête cas – témoin: C'est la recherche dans le passé de 2 cohortes, l'une faite de sujets malades ou cas (M +) et l'autre de sujets indemnes de la maladie à étudier ou témoins (M –) de l'exposition à un facteur étudié. Il s'agit d'une étude rétrospective même si l'inclusion des cas et des témoins se fait d'une manière prospective, elle permet de comparer la proportion d'exposition dans chaque groupe.

	Enquête exposé – Non-exposé	Enquête cas – témoin
	Avantages
1)	Fournir des données d'incidence.	1) Etude plus courte avec un coût moindre.
2)	Evaluation précise de l'exposition.	2) Etude de plusieurs facteurs de risque.
3)	Meilleur contrôle des biais.	3) Etude des maladies rares.
4)	Etude sur de plus petits échantillons.
	Inconvénients
1	Logistique lourde.	1Absence de données d'incidence.
2	Etude longue et coût élevé.	2Mesure difficile de l'exposition.
3	Perte de sujets.	3Choix difficile des témoins.
4	Etude impossible si maladie rare.	4Estimation moins bonne du risque.

III-AVANTAGES – INCONVENIENTS DES ENQUETES ANALYTIQUES :

IV-LES BIAIS :

Dans une enquête épidémiologique, un biais est "l'erreur systématique qui altère la représentativité des résultats". Ainsi, un biais est une erreur systématique susceptible de masquer, renforcer, voire créer une liaison entre un facteur et une maladie. Les sources de biais sont nombreuses et sont schématiquement classée dans:

1. Biais de sélection: Il y a biais quand la sélection de population entraîne une mauvaise estimation d'un paramètre étudié:

Mesure du risque de maladie ou mesure de l'association entre maladie et exposition. 

a-Biais dans la constitution de l'échantillon: : L'échantillon n'est qu'une représentation biaisée de la population source.

- Dans les enquêtes transversales, seuls les sujets présents au moment de l'enquête feront partie de l'échantillon. Ainsi, certains sujets peuvent être absents en raison d'une maladie et/ou d'une exposition ou encore, il se peut que des sujets exposés et malades décèdent rapidement.

- Dans les enquêtes exposés – Non-exposé, des sujets exposé peuvent être soustraits à l'exposition au moment de l'enquête et ne pas figurer dans la population cible.

- Dans les enquêtes cas – témoins, si la sélection des cas est faite suivant un critère qui les rend de ceux de la population source.

- Dans les enquêtes portant sur les cas prévalants (déjà malades avant l'inclusion), incluent les cas qui ont survécu et qui n'ont pas perdu de vue au moment de l'enquête.

- Dans les enquêtes de maladies graves, les cas inclus ont été sélectionnés par la survie, si celle-ci est associée à une exposition particulière, la mesure de l'association sera biaisée.

- Le recrutement hospitalier est aussi source de biais car l'admission résulte de facteurs liés au malade (gravité de la maladie, lieu de résidence, catégorie socioprofessionnelle…) et au service (renommée, spécialisation…) qui ne sont pas contrôlables.

- Les non-réponses et les refus de participation sont aussi source de biais car ces refus peuvent être liés à l'exposition et/ou à la maladie et biaiser les résultats.

b- Biais dans la constitution du groupe de référence: Il s'agit du choix des non-exposés dans les études prospectives et celui des témoins dans les étude rétrospectives. Idéalement, les témoins doivent être représentatifs des non-malades de la population source d'où sont issus les cas, et les non-exposés être représentatifs des non-exposés de la population source. Obtenir un échantillon représentatif de la population source implique de réaliser un tirage au sort sur une liste exhaustive de cette population. Une telle liste est rarement disponible. Pour pallier ces biais, différentes techniques sont utilisées. Par ailleurs, il est nécessaire que le groupe de référence (non-exposés ou témoins) soit similaire au groupe étudié pour un certain nombre de paramètres (age, sexe…) c'est l'appariement.

c-Biais dans le suivi des groupes étudiés: Dans les enquêtes exposés – non-exposés, le suivi des 2 groupes doit être strictement le même. Il y a biais quand la stratégie diagnostique varie selon l'exposition.

2. Biais de classification: Il y a biais de classification quand il existe une erreur systématique dans la mesure de l'exposition et/ou la détermination de la maladie. Ce biais est plus grave si la détermination de l'exposition se fait en fonction de la maladie ou si le diagnostic de maladie est réalisé en fonction de l'exposition.

a-Biais d'investigation: Dans une étude exposés – non-exposés (ex: FCV pour les non-exposés et colposcopie chez les exposés)

b-Biais de rappel: Dans les enquêtes cas – témoins portant sur la relation entre un médicament et une maladie, la notion de prise médicamenteuse est recherchée chez les cas et les témoins. Les cas ayant déjà consultés chez des praticiens qui leur ont déjà demandé la notion de prise médicamenteuse, risquent de mieux se souvenir du médicament que les témoins.

c- Biais d'interrogatoire: Si l'enquêteur connaît l'objectif de l'étude, il risque de pousser l'interrogatoire chez les cas plus que les témoins.

V-LA CAUSALITÉ : 

Une relation de causalité n'est discutée que si l'exposition au facteur entraîne une augmentation significative de la probabilité de présenter la maladie.

Pour interpréter une enquête explicative, il est nécessaire de répondre aux 4 question suivantes 1-La liaison entre l'exposition et la maladie est-elle significative? 2-L'étude présente-t-elle des biais susceptibles d'expliquer ou de masquer la relation? 3-A-t-on recherché et pris en compte tous les facteurs de confusion? 4-La relation est-elle de nature causale?

La mesure de la relation entre l'exposition (E) et la maladie (M) est différente selon le type d'étude (échantillon représentatif, exposés – non-exposés, cas – témoins.)

VI-LE RISQUE : 

Le risque est "la probabilité qu'un événement survienne dans une population pendant une période". L'estimation du risque est "la fréquence de l'événement dans un échantillon de la population". Les facteurs de risque sont "des caractéristiques associées à une probabilité plus élevée de maladie". C'est une définition statistique qui ne permet pas d'affirmer le rôle causal. L'estimation du risque d'une maladie se fait par le Risque Relatif "RR" et l'Odds Ratio "OR" qui mesurent l'intensité du lien entre le facteur de risque et la maladie mais ne reflètent pas l'importance du risque dans la population.

	M +	M –
E +	a	b	NE
E –	c	d	NNE
	NM	NNM	N

RR = [a / NE] / [c / NNE] OR = (a / c) / (b/d) Ö OR = (a . d) / (b . c)

D'autres expressions permettent de mesurer la relation entre maladie et exposition: Le risque en excès "RE" est la différence entre la probabilité d'être malade si on est exposés au facteur et la probabilité d'être malade si on ne l'est pas RE = (a / NM) – (c / NM) P1 = (a / NM), P0 = (c / NM) La fraction étiologique "FE" est la proportion de malades chez les exposés qui serait évitée si l'exposition était supprimée (proportion des cas effectivement attribuable à l'exposition) FE = [(a / NM) – (c / NM)] / (a / NM)

Le risque attribuable "RA" représente la proportion de cas qui serait évitée si l'exposition était supprimée. Il représente l'importance du facteur de risque dans la population et est donc un estimateur important en terme de santé publique. Ce risque n'est en règle calculé que si le risque relatif est élevé et s'il existe de bons arguments pour une nature causale de la relation.

RA = [a / NE] – [c / NNE]