PRÉSENTATION DU SOMMET

LA PRÉSENTATION DU SOMMET

I-DÉFINITIONS : La présentation est l'extrémité avec laquelle le fœtus se présente au niveau du détroit supérieur. La présentation du sommet "PS" ou vertex est une présentation céphalique (95% des présentations) avec la tête bien fléchie. C'est la présentation la plus eutocique (accouchement facile.) Le repère de la PS est l'occiput, reconnaissable par la petite fontanelle. La position de ce repère définit 2 variétés

1-Les variétés antérieures: 2 types a-L'occipito-iliaque antérieure gauche "OIGA" (57%) b-L'occipito-iliaque antérieure droite "OIDA" (33%) 2-Les variétés postérieures: 2 types a-L'occipito-iliaque postérieure gauche "OIGP" (6%) b-L'occipito-iliaque postérieure droite "OIDP" (3%)

II-DIAGNOSTIC CLINIQUE : L'inspection révèle 1-Un utérus développé longitudinalement.

La palpation abdominale permet de percevoir 2-Au niveau du fond utérin, le siège du fœtus, arrondi, volumineux, irrégulier et de consistance molle. 3-Latéralement, le dos du fœtus par la manœuvre de Budin(pression par la main gauche sur le fond utérin droit pour accentuer

la convexité et palpation par la main droite.) Le plan du dos se prolonge en haut par le siège et est séparé en bas de la tête par le cou, effacé lorsqu'il est fléchi. 4-Au niveau de la région sus-pubienne, le pole céphalique, arrondi, volumineux, régulier et de consistance dure. L'auscultation permet d'entendre 5-Au niveau du plan du dos, les bruits cardiaques fœtaux "BCF", souvent au niveau des cadrans inférieurs sous-ombilicaux.

Le TV permet de 6-Confirmer la PS en recherchant la fontanelle postérieure. 7-Affirmer la variété de présentation 8-Mesurer la hauteur de la PS par rapport au DS. 9-Evaluer le degré de flexion de la tête. 10-Apprécier l'état des membranes. 11-Apprécier l'ampliation du segment inférieur. 12-Explorer le bassin.

III-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

1-L'échographie obstétricale: Permet de 1) Confirmer la PS. 2) Apprécier la vitalité du fœtus. 3) Mesurer la biométrie (Ø bi-pariétal "BiP", longueur du fémur "LF" et Ø abdo-trans "DAT") 4) Apprécier l'insertion du placenta.5) Evaluer la quantité de liquide amniotique. 6) Etudier la morphologie fœtale (malformations.)

IV-ACCOUCHEMENT DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET : A-VARIÉTÉ ANTÉRIEURE: 1-Accouchement de la tête: a-L'engagement: C'est le franchissement du DS par le plus grand Ø fœtal.

• Le Ø occipito-frontal "ØOF" s'oriente selon le Ø oblique du bassin (12 à 13 cm.)

• Ce ØOF étant très important, nécessite un amoindrissement par la majoration de la flexion, devenant le Ø sous-occipito-frontal puis par un autre phénomène de flexion, il devient le Ø sous-occipito-bregmatique (9.5 cm)franchissant facilement le Ø oblique du DS. Le diagnostic d'engagement se fait par le signe de Farabeuf (TV empêche l'accès à la 2. 3 US) Le diagnostic différentiel se pose avec la bosse séro-sanguine et la formation œdémateuse au cours du travail par le col.

b- La descente-rotation: La tête descend et fait une rotation de 45° vers l'avant, l'occiput vient en contact avec la symphyse pubienne. c-Le dégagement:

• L'occiput est situé sous la symphyse pubienne, la tête se défléchi.

• Au cours de cette déflexion, le périné subit des modifications importantes avec

-Rétro-pulsion coccygienne. -Elargissement du noyau fibreux central du périné.

-Allongement de la distance ano-vulvaire. -Ecartement des grandes lèvres.

-Apparition successive du bregma, front, arcades sourcilières, nez, bouche puis menton. 2-Accouchement des épaule:

• Les épaules s'engagent selon le Ø oblique du bassin, opposé à celui utilisé par la tête.

• Le Ø bi-acromial (12 cm) s'amoindri par tassement (9.5 cm),

• Il s'engage puis fait une rotation selon le Ø antéro-postérieur de l'excavation.

• L'épaule antérieur se dégage en 1^er puis le postérieur. 3-Accouchement du siège: Le Ø bi-trochantérien (12 cm) s'amoindri puis passe.

B-VARIÉTÉ POSTÉRIEURE: Rare, la flexion est moins importante et la descente-rotation et le travail sont plus longs. a-L'engagement: Au lieu du Ø sous-occipito-bregmatique, c'est le Ø occipito-frontal (10.5 cm) qui est confronté au DS. b-La descente-rotation: Plus limitée et plus difficile, elle se fait vers l'avant et faisant une grande rotation de 135°.

Parfois, elle se fait en arrière de façon à ce que l'occiput se cale au sacrum. c-Le dégagement en OS:

• Le front se fixe sous la symphyse et le dégagement se fait d'abord par hyperflexion jusqu'à ce que le sous-occiput apparaît à la fourchette vulvaire postérieure, puis par déflexion.

• La fourchette va servir de pivot, permettant le dégagement de la face par un mouvement de déflexion. L'accouchement des épaules et du siège suit le même mécanisme obstétrical que la variété antérieure.