URGENCES HYPERTENSIVES

Cours: URGENCES HYPERTENSIVES

I-DÉFINITIONS : Lorsque la pression artérielle systolique "PAS" › 180 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique "PAD" 110 mmHg, il s'agit:
1- Soit d'un à-coup hypertensif, avec élévation tensionnelle transitoire, sans souffrance viscérale immédiate.
2- Soit d'une urgence hypertensive, avec élévation tensionnelle rapide, associée à la souffrance d'un ou de plusieurs organes.



II-DIAGNOSTIC POSITIF :   
A-DIAGNOSTIC CLINIQUE: 

Confirme l'élévation tensionnelle:

Prise de la tension artérielle: Cet examen pratiqué correctement, aux 2 bras et répété après 30 min révèle 
1-PAS › 180 mmHg et/ou PAD › 110 mmHg. 
2-PAD › 120 mmHg (= accès hypertensif.) 
3-PAD › 150 mmHg (= nécrose fibrinoïde = HTA maligne.) 

Recherche d'une détresse vitale

1. Interrogatoire: Précise:
1- Les facteurs déclenchants (rebond hypertensif après arrêt d'un traitement anti-hypertenseur: Clonidine: Catapressan^®, α- méthyldopa: Aldomet^®, β bloquants = arrêt → angor accéléré, nécrose myocardique, mort subite.)
2- Les facteurs intercurrents (excès de tabac, surmenage intellectuel, prise de médicaments vasoconstricteurs…)
3- Le terrain (bas débit cérébral: AIT et AVC, insuffisance coronaire, claudications intermittentes.)

2. Examen clinique: 
■ Examen cardiovasculaire:
1- Une masse abdominale pulsatile évoque un anévrisme de l'aorte abdominale.
2- Des râles crépitants, évoquant un OAP.
3- Une arythmie, oriente vers l'étiologie d'un AVC.
4- Un bruit de galop gauche.
5- Un souffle diastolique aortique avec asymétrie des pouls et de la PA évoque une dissection de l'aorte.
6- Un souffle péri-ombilical évoque une sténose des artères rénales.
7- Un souffle vasculaire, surtout fémoral évoque une artériopathie.
■ Examen neurologique:
1- Une installation brutale et rapidement évolutive des troubles évoque une AVC hémorragique.
2- Une installation brutale et lentement évolutive des troubles évoque un AVC ischémique embolique (embole cruorique ou plaque d'athérome.)
3- Une installation progressive et lentement évolutive des troubles évoque un AVC ischémique thrombotique (fissuration d'une plaque d'athérome et formation d'un thrombus.)
4- Des céphalées avec vomissements, bradycardie et troubles respiratoires évoquent une HIC.
5- Des troubles de la conscience.
6- Un déficit neurologique.


B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:

1. Glycémie capillaire: Recherche une hypoglycémie.
2. Bilan rénal: Apprécie la fonction rénale et recherche les troubles hydro-électrolytiques urgents (hyperkaliémie.)
3. Chimie des urines: Recherche une protéinurie et/ou hématurie (souffrance rénale.)
4. Fond d'œil: Examen clé, évalue la gravité de la crise hypertensive et affirme la nécrose fibrinoïde si stade III ou IV de Wegener.
5. Dosage des enzymes cardiaques: Systématiques chez tout hypertendu et par surcroît diabétique, recherche un IDM silencieux.
6. ECG: Recherche un trouble du rythme ou des signes d'infarcissement.

C-CLASSIFICATION:

Urgence hypertensive vraie	Urgence hypertensive relative
Impose la réduction rapide de la PA	Impose la réduction progressive de la PA
Encéphalopathie hypertensive.  Hémorragie cérébro-méningée.  AVC hémorragique.  Angor instable.  IDM.  OAP.  Dissection aortique.  Eclampsie.	HTA maligne.  Insuffisance rénale aiguë évolutive.  AVC ischémiques.  Accès hypertensif par arrêt des anti-hypertenseurs.  HTA péri-opératoire.

III- TRAITEMENT :  
► But:
1- Traiter la détresse vitale.
2- Réduire prudemment l'hypertension menaçante (pas trop rapidement = ischémie, ni trop doucement = lésions), en tenant compte des modifications des organes cibles induites par l'HTA chronique, ayant comme objectif:
● La réduction de la PAM de 20 à 25% (PAM = PAD + P≠/3)
● Le maintient d'une PA › 160/90 pour l'HTA chronique et la normalisation progressive de la PA pour l'HTA récente.
● La réduction de l'urgence hypertensive vraie dans la 1^e heure qui suit (15 à 30 min) et la relative dans les 12 à 24 heures qui suivent (PA › 160/90)  

► Moyens:
□ Les anti-hypertenseurs par voie entérale, à éviter car dangereux entraînant une chute rapide, durable et incontrôlable de la PA, type Nifédipine: Adalate^®.

□ Les anti-hypertenseurs par voie parentérale,  

1- Dérivés nitrés, type Lénitral^®et Risordan^® en IV, dose initiale à 5 µg/min à augmenter par paliers jusqu'à dose max à 100 µg/min, délai d'action de 2 à 5 min, durée d'action de 5 à 10 min (action vasodilatatrice veineuse prédominante, baisse significative de la PAS et plus modérée de la PAD → respect de la perfusion coronaire.) Effets secondaires: Céphalées, tachycardie.  

En cas d'angor spastique 
2- Inhibiteurs des canaux calciques "IC", type Nicardipine: Loxen^® en IV centrale, dose initiale à 5 mg/hr, à augmenter jusqu'à 15 mg/hr, relais oral possible en maintenant la perfusion pendant quelques heures en attendant l'effet (vasodilatation coronaire prédominante, baisse de la post-charge, baisse de la PA et élévation modérée de la FC.) Contre-indiqué: IDM et douleur angineuse.
3- Clonidine: Catapressan^®, dose ½ à 1 Amp/6 hrs, max: 0.9 mg, délai d'action de 10 à 30 min, durée d'action de 8 hrs, Effets secondaires: Tachycardie.
4- Dihydralazine: Nepressol^®, dose 5 à 10 mg/10 min, délai d'action de 10 à 20 min, durée d'action de 3 à 6 hrs, Effets secondaires: Tachycardie (chronotrope +)
5- Diurétiques de l'anse type Furosémide: Lasilix^®, dose 20 mg à répéter, max: 25 mg/kg/jr, délai d'action de 3 à 5 min, durée d'action de 15 min, Contre-indiqué: Hypovolémie.
6- β bloquants, type Acébutolol, Métroprolol: Lopressor^® (inotrope – : baisse de la contractilité.)
7- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion "IEC"

► Indications:
1- En cas d'AVC ischémique: Traitement licite si PA › 220/120 mmHg, prudemment, débuté à très faibles doses en maintenant la PA › 160/100 mmHg (Réduction PA → Chute PPC → ischémie mm.)
2- En cas d'AVC hémorragique: Abstention thérapeutique (réduction PA → chute PPC déjà basse par HIC.)
3- En cas d'encéphalopathie hypertensive: (réduction PA → limiter l'irritation cérébrale → maîtrise des convulsions.)
4- En cas d'OAP: Dérivés nitrés (+++) + Diurétiques de l'anse. Eviter les médicaments chronotrope (+) (Dihydralazine) et inotrope (–) (β bloquants.)
5- En cas d'angor ou d'IDM: Traitement de la douleur: Temgésic^® en sub-lingual, per-os ou en sous-cutané, 0.3 à 0.6 mg, les β bloquant (+++), remplacés en cas d'OAP, d'asthme, de BPCO ou de troubles de la conduction par les IEC.
6- En cas d'HTA maligne et d'insuffisance rénale: Réduire rapidement la PAD à 100 mmHg, IEC (+++), éviter les β bloquant et les anti-hypertenseurs par voie entérale. Contre-indication de l'IEC: sténose des artères rénales.
7- En cas d'éclampsie: Dihydralazine, 25 mg/6 hrs, associé ou non à l'α méthyldopa ou aux anti-hypertenseurs par voie entérale à 0.15 mg/6 hrs. Eviter les IEC et les diurétiques pendant la grossesse
8- En cas d'urgence hypertensive de l'enfant: Extrême urgence, il faut normaliser la PA, IC (+++), 0.5 à 4 µg/kg/min ou Dihydralazine, 0.5 mg/kg en IVL (bolus sur 30 min) avec relais de 4 à 6 mg/kg/jr.


IV-CONCLUSION :
L'urgence hypertensive est une cause fréquente de mortalité et de morbidité, traduisant une prise en charge inadéquate de l'HTA en ambulatoire. Ses protocoles de prise en charge pré-hospitaliers et hospitaliers diffèrent d'un médecin à l'autre et sont à l'origine de chute brutale et importante de la PA, à l'origine de complications surajoutées.