COURS: DIAGNOSTIC DES DYSPHONIES

DIAGNOSTIC DES DYSPHONIES

I-DÉFINITION : 

La dysphonie est l'altération de la fonction phonatoire (qu'elle soit d'origine laryngée ou extra-laryngée.) Elle constitue un signe d'appel de la plupart des affections laryngées.

II-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE :

Le larynx forme la partie supérieure des voies aériennes. Il est situé à la partie médiane et antérieure du cou, en dessus de la trachée et au dessous de l'os hyoïde et la base de la langue. Il est divisé en 3 étages, sus-glottique (vestibule laryngé), glottique et sous-glottique. Il est constitué d'un ensemble de cartilages, de muscles et de ligaments et revêtu d'une muqueuse. Son innervation est assurée par les 2 nerfs récurrents et les laryngés supérieurs (branches du pneumogastrique "X".)

Le larynx assure 3 fonctions, respiratoire (vitale), sphinctérienne (vitale par la protection des voies respiratoires lors de la déglutition) et phonatoire (fonctionnelle.)

La fonction phonatoire résulte de la vibration passive des cordes vocales et dépend de 4 critères: 

1) L'intégrité de la muqueuse.  

2) L'intégrité de l'innervation.  

3) L'efficacité et l'adaptation de la pression sous-glottique (intégrité de la cage thoracique et du diaphragme.)  

4) L'intégrité des cavités de résonance.

III-DIAGNOSTIC POSITIF :

A-L'interrogatoire: Précise: 

1-L'age. 

2-Le sexe. 

3-La profession (professionnel de la voie.) 

4-Le mode de début (brutal ou progressif.) 

5-Les circonstances d'apparition (après un effort de toux, etc.) 

6-Les habitudes toxiques (Tabac et Alcool surtout.) 

7-Les antécédents, notamment:

• Laryngés (traumatisme laryngé, intubation, traumatisme cervical, etc.) 
• Pulmonaires (tuberculose, etc.)
• Cardiovasculaires. 
• Neurologiques. 

8-Les signes d'accompagnement (toux, dyspnée, otalgie, douleur laryngée, etc.)

B- L'examen clinique: 

► L'examen du cou:

• L'inspection: Recherche

-Une cicatrice d'intervention. 

-Des signes de radiothérapie. 

-Une tuméfaction cervicale antérieure.

• La palpation: Apprécie

-Les structures laryngées. 

-Le corps thyroïde. 

-Les chaînes ganglionnaires. Elle recherche également le signe de Moore. 

► L'examen de la cavité buccale et du pharynx: Apprécie la mobilité du voile du palais et de la langue et recherche des lésions, notamment chez un homme de la 40aine alcoolo-tabagique.

► La laryngoscopie indirecte "LSI": Réalisée sous anesthésie locale, malade assis, à l'aide d'un miroir laryngé (éclairé par un miroir de Clar) en attirant la langue du malade en avant. Elle peut se faire chez l'enfant à partir de 4 ou 5 ans. Elle apprécie:

-La base de la langue et le sinus piriforme.

-L'épiglotte.

-Le vestibule laryngé et la bande ventriculaire.

-Les cordes vocales, dont elle apprécie la mobilité en demandant au malade de respirer puis d'émettre un son aigu. 

► Le reste de l'examen ORL, indispensable, surtout la rhinoscopie postérieure qui recherche les infections descendantes.

C- Les examens complémentaires: 

1-La laryngoscopie directe (en suspension) "LSDS": Réalisée sous anesthésie générale et permet de 

-Confirmer la lésion suspectée à la LSI. 

-Faire un bilan d'extension locale d'une tumeur néoplasique.

-Pratiquer une biopsie. 

-Faire l'exérèse d'une tumeur bénigne (polype d'une corde vocale.) 

2-Le bilan biologique:

• Un bilan standard, permet de recherches un tare et de préparer le malade à une éventuelle anesthésie générale.

• Un bilan spécifique: IDR, BKD, TPHA, BW. 

3-Le bilan radiologique: Comprend:

• Radiographie du larynx (face/profil.) 
• Radiographie du thorax (face.)
• Tomographie du larynx.
• TDM du larynx. 

IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : 

CAUSES INFLAMMATOIRES : 

1-Laryngite aiguë:

• Apparaît souvent au cours d'un épisode grippal, précédé d'une infection rhino-pharyngée.
• Favorisée par l'abus de tabac et/ou d'alcool.
• Souvent associée à une toux quinteuse.
• LSI révèle des cordes vocales rouges et œdématiées.
• Le traitement repose sur le repos vocal, les antibiotiques et les anti-inflammatoires par voie générale ou locale. 

2-Laryngite chronique:

• Favorisée par l'alcool, le tabac, le froid, l'humidité, l'inhalation de vapeurs toxiques, le malmenage vocal (professionnels de la voie) et les infections rhino-sinusiennes et pharyngées descendantes.
• LSI révèle 3 aspects:

1. Laryngite chronique catarrhale avec rougeur diffuse du vestibule laryngé et cordes vocales roses et œdématiées.
2. Laryngite chronique pseudo-myxœdémateuse.
3. Laryngite chronique leucoplasique ou pachydermique avec rougeur des cordes vocales et par endroit, des taches blanchâtres de kératose superficielle (état précancéreux.)

• LSDS avec biopsie confirme le diagnostic.
• Le traitement repose sur les antibiotiques, les anti-inflammatoires, l'éviction des facteurs étiologiques et le traitement des foyers rhino-sinusiens.

3- Infections spécifiques:  

1) La tuberculose laryngée:

• Apparaît toujours après une tuberculose pulmonaire.
• LSI révèle 3 aspects

1. Aspect de monocordite (une corde rouge et infiltrée.)
2. Aspect végétant. 
3. Aspect de larynx sale.

• La radiographie du thorax, l'IDR, la BKD et la LSDS avec biopsie confirment le diagnostic.
• Le traitement repose sur la chimiothérapie antituberculeuse. 

2) La syphilis:

• Apparaît suite à une syphilis tertiaire.
• LSI révèle la gomme syphilitique.  

CAUSES TUMORALES :

1-Les tumeurs bénignes:  

1) Lipome.  

2) Neurinome.  

3) Angiome.  

4) Laryngocèle.  

5) Polype de la corde vocale.

2-Les tumeurs malignes ou cancer du larynx: Affection fréquente du larynx

• Touche surtout l'homme adulte entre 40 et 70 ans et tabagique.
• Se traduit par une dysphonie avec dyspnée laryngée, dysphagie et adénopathies métastatiques.
• LSI révèle un aspect bourgeonnant ou infiltrant.
• LSDS avec biopsie confirme le diagnostic.
• Le bilan d'extension comprend une radiographie du thorax, une échographie abdominale, une scintigraphie osseuse et une TDM du larynx.
• Le traitement repose sur la radio-chimiothérapie avec ou sans laryngectomie totale ou partielle.  

CAUSES TRAUMATIQUES :

1-Séquelles de chirurgie (laryngectomie partielle.) 
2-Traumatisme externe. 
3-Séquelle d'intubation. 

CAUSES NEUROLOGIQUES : 

Ce sont des paralysies laryngées résultant de l'atteinte des nerfs du larynx depuis leur origine centrale jusqu'à leur terminaison au niveau du larynx. Elles sont dans 90% unilatérales.

• LSI révèle une corde vocale en position paramédiane. 

1-Causes centrales. 

2-Causes traumatiques.  

3-Causes mécaniques par compression (adénopathie, tumeur, etc.)

CAUSES FONCTIONNELLES : 

Apparaît chez les professionnels de la voie (chanteurs, enseignants, etc.) et résulte d'un malmenage vocale entraînant des lésions inflammatoires (polype ou nodule de la corde vocale.)

V-LA DYSPHONIE CHEZ L'ENFANT :  

La dysphonie aiguë: Il s'agit souvent de:

* Laryngite sous-glottique aiguë.

 

La dysphonie chronique: Il s'agit de:

1- Papillomatose laryngée: C'est une prolifération tumorale bénigne de type capillaire.

• LSI révèle une masse framboisée, mûriforme avec des cordes vocales mobiles.
• LSDS avec biopsie confirme le diagnostic.
• Le traitement repose sur l'épluchage et le laser. 

2-Sténose laryngée congénitale. 

3-Stridors laryngé (laryngomalacie.)  

4-Kyste laryngé congénital et laryngocèle (kyste aérique.)  

5-Angiome sous-glottique.