LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

I-DÉFINITION : La grossesse extra-utérine "GEU" est l'implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans la trompe ou plus rarement dans l'ovaire voir la cavité péritonéale. Le diagnostic doit être précoce et le traitement rapide car le pronostic est engagé, tant vital (risque de rupture tubaire) que fonctionnel (risque d'infertilité.)

II-ÉPIDÉMIOLOGIE : ™ Fréquence: En augmentation, varie actuellement entre 1.5 et 2% des G. Cette augmentation est en rapport avec

-La grande fréquence des MST (surtout à Chlamydia.)

-Le progrès en matière de diagnostic. -Le recours plus fréquent aux méthodes de PMA.

III-FACTEURS DE RISQUES :

1) Antécédents de salpingite, le plus souvent secondaire à une MST, surtout à Chlamydia trachomatis (Sérologie +)

2) Séquelles de tuberculose.

3) Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne.

4) Utilisation de DIU (stérilet.)

5) Tabagisme.

6) Facteurs hormonaux (Prise de micro-pilule et de pilule du lendemain.)

IV-PHYSIOPATHOLOGIE : 2 hypothèses principales sont à différentiel

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La GEU organique: Implique le ralentissement du transit de l'œuf par des perturbations de la musculature tubaire et de la ciliature muqueuse, le plus souvent dues à des processus infectieux (salpingite, adhérence post-péritonite, chirurgie pelvienne et endométriose.)

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La GEU fonctionnelle: Implique une perturbation fonctionnelle du péristaltisme tubaire, secondaire à des influences hormonales (pilule.)

V-DIAGNOSTIC POSITIF : A-DIAGNOSTIC CLINIQUE: La forme typique

™ L'interrogatoire, Retrouve 1-Une aménorrhée, suivie par 2-Des métrorragies, classiquement noirâtres et peu abondantes, avec 3-Des douleurs pelviennes d'accentuation progressives, latéralisées et à type de coliques. 4-Des signes sympathiques de la G, à type de malaise ou lipothymie.

™ Examen clinique: ” La palpation abdominale révèle 5-Des douleurs pelviennes latéralisées.

” Le TV révèle 6-Un utérus de taille discordante avec l'aménorrhée. 7-Présence d'une masse latéro-utérine douloureuse. 8-Cul-de-sac de Douglas sensible (début d'épanchement.)

Les formes compliquées

� La rupture cataclysmique de la GEU

C'est une urgence chirurgicale caractérisée par 1-Un tableau d'hémorragie avec hémopéritoine. 2-Des signes de choc. 3-Une défense abdomino-pelvienne à la palpation abdominale. 4-Un cul-de-sac de Douglas douloureux au TV(irritation péritonéale.)

� L'hématocèle enkysté

Rare, c'est une rupture ancienne évoluant à bas bruit avec 1-Douleurs pelviennes évoluant depuis quelques jours ou semaines. 2-Métrorragies. 3-Parfois des épisodes de syncope. 4-Défense pelvienne. 5-Un cul-de-sac de Douglas bombant et hyperalgique.

Les formes atypiques

™ Interrogatoire: Révèle 1-L'absence de douleurs et de métrorragies dans les formes précoces. 2-La présence 'hémorragies, simulant un avortement. 3-L'absence d'aménorrhée. 4-Absence de signes sympathiques de la G.

™ Examen clinique: 5-Palpation abdominale indolore.

Au TV: 6-Douleur pelvienne bilatérale des culs-de-sac vaginaux avec présence d'une masse latéro-utérine. 7-Le plus souvent c'est une sensibilité pelvienne sans masse palpable.

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:

1-Dosage des β HCG: Secrétés par le trophoblaste, détectés à partir du 8^e jr post-fécondation. Les résultats permettent de confirmer la G et sont confrontés à l'échographie. 1) Dans une G normale (intra-utérine), le taux double chaque 48hrs. 2) Dans une G anormale (GEU, G menacé, G arrêtée), le taux n'augmente pas plus de ⅔ (66%)

Noter qu'à partir d'un taux de 1000 – 1500 UI/ml, le sac gestationnel doit être visible à l'échographie. 2-Echographie pelvienne: Les résultats sont confrontés avec le dosage des β HCG

™ Echographie sus-pubienne trans-abdominale: Réalisée à vessie pleine, elle révèle

”	Des signes indirects avec
1)	Vacuité utérine.	2)	Epanchement du cul-de-sac de Douglas.
”	Des signes directs avec
3)	Image latéro-utérine hétérogène

™ Echographie endo-vaginale: Réalisée à vessie vide, elle permet un diagnostic précoce en révélant

” Des signes indirects avec 1) Vacuité utérine.

” Des signes directs avec 3) image annexielle à moins de 1 cm de l'ovaire. 5) Hématosalpinx.

3-Cœlioscopie: Dans les cas douteux.

VI-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 1) L'avortement. 3) La torsion des annexes. 5) L'appendicite.

VII-TRAITEMENT :

But: -Supprimer la GEU. -Limiter la récidive.

Traitement chirurgical

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Cœliochirurgie, actuellement le traitement de choix

En cas de ♀ âgée, sans désir de G.

En cas de récidive de GEU du même coté. 1 Radicale par salpingectomie. ou

En cas de ♀ jeune désirant la G.

En cas de trompe controlatérale pathologique. 2 Conservatrice par salpingotomie ou

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Laparotomie,

En cas de contre-indication à la cœliochirurgie.

En cas d'abdomen cicatriciel.

En cas d'hémopéritoine massif.

En cas de GEU interstitielle.

1 Radicale par salpingectomie ou

Traitement médical

2 � Chez la patiente asymptomatique ou peu symptomatique. �� Chez la patiente ayant un syndrome adhérenciel pelvien. �� En cas d'état hémodynamique stable. �

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En cas d'hématosalpinx <>

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En l'absence d'activité cardiaque visible à l'échographie.

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Méthotrexate, 1 mg/kg ou 50 mg/m² de surface corporelle. 1 En IM ou

� Surveillance 1 Clinique.

2) 4)		Epanchement du cul-de-sac de Douglas. Sac gestationnel latéro-utérin.
2) 4)	La G intra-utérine jeune (aménorrhée < color="#31319A">La salpingite.
--	Réduire sa morbidité. Préserver la fertilité.

En cas de GEU sur trompe pathologique. En cas de trompe controlatérale saine.

En cas de lésions anatomiques modérées des trompes.

En cas d'instabilité hémodynamique. En cas d'hématocèle enkysté.

Conservatrice par salpingotomie (césarienne tubaire.)

Chez la patiente obèse. En cas de contre-indication à l'anesthésie. En cas de taux de βHCG <>

2 En injection locale écho-guidée. avec

2 Paraclinique par dosage des βHCG à J2, J5 et J10 puis chaque semaine jusqu'à disparition totale. ou

�	Abstention thérapeutique avec
�	En cas de suspicion de GEU avec un taux de βHCG bas.	�	Chez la ♀ asymptomatique.
�	Surveillance paraclinique, biologique et échographique.