LES BRÛLURES

Cours: LES BRÛLURES

I-DÉFINITION :  

La brûlure est la destruction du revêtement cutané et/ou des structures sous-jacentes par un agent thermique, électrique, chimique ou par des radiations ionisantes. Le pronostic est engagé si la surface brûlée "SB" ≥ 15% chez l'adulte et ≥ 10% chez l'enfant.

II-CIRCONSTANCES :

1-Brûlures accidentelles (domestiques, professionnelles, de la voie publique, catastrophes collectives…)

2-Brûlures volontaires. 

3-Brûlures criminelles.

III-ÉTIOLOGIES : 

Les agents vulnérants sont nombreux et provoquent des brûlures variables en surface et en profondeur. L'intensité est fonction du débit calorique: Q Calorique = T°C x Temps d'exposition.

A- Agents thermiques: 80 à 90%

1. Liquides: La surface est souvent étendue, la profondeur est fonction de la viscosité et du point d'ébullition.
2. Solides: La surface est limitée mais souvent profonde.
3. Gazeux. 
4. Feu.

B- Agents électriques: 5 à 10%

1. Brûlures électriques vraies: Par électrisation et effet Joule Q = R x T² .
2. Brûlures par arc électrique: C'est une flamme formée entre les 2 pôles du conducteur sous tension.

C- Agents chimiques: ‹ 5%

1. Acides (fluorhydrique, sulfurique, HCl…)
2. Bases.
3. Irritants corrosifs (Cl, K, Iode, Permanganate.)

D- Radiations ionisantes

IV-PHYSIOPATHOLOGIE – CONSÉQUANCES : 

Les agents vulnérants agissent sur l'endothélium capillaire, induisant une capillarite et provoquant un "effet Sludge" avec agrégation plaquettaire, induisant des thrombus et des synovites.

V-ÉVALUATION :

Règle des "9" de Wallace.

Table de Lund et Browder (selon l'age).

Classification de profondeur

Profondeur	Clinique	Evolution
1er degré	Coup de soleil  Douleur  Chaleur
2eme degré superficiel	Phlyctènes +++ à parois épaisses  Socles suintants après épluchement (plasmorragie)  Douleurs +++	Guérison spontanée en 2 semaines. Troubles de la pigmentation (atteinte au-dessus de la lame basale.)
2eme degré intermédiaire ou profond	Douleurs + Anesthésie partielle.  Phanères adhérents.  Vitro-pression +	Cicatrisation spontanée en 3 semaines ou approfondissement avec cicatrisation mauvaise (atteinte intermédiaire de la lame basale.)
3eme degré	Peau blanc-nacrée, brune ou carbonisée.  Texture de cuire.  Anesthésie totale.  Phanères non adhérents.	Greffe (destruction totale de la lame basale)

	Brûlure superficielle	Brûlure profonde
Sensibilité à la piqûre	Douleur +++	Anesthésie
Phlyctènes	Importants à parois épaisses	Rares à parois fines
Couleur	Rouge, + à la vitro-pression	Blanc ou brun, – à la vitro-pression
Texture	Normale ou dure	Cuir
Traction des phanères	Adhérantes et douloureuses	Non-adhérantes à la traction, indolores
Scarification	Saignement	Pas de saignement

Il faut faire une cartographie (vert = 2^e degré superficiel, jaune: 2^e degré profond et rouge: 3^e degré)

VI-PRONOSTIC : Le pronostic d'une brûlure dépend de 

1-L'age. 

2-Les antécédents. 

3-La surface. 

4-La profondeur. 

5-Les lésions associées, surtout respiratoires (1 inhalation d'air chaud = voie rauque puis éteinte avec œdème laryngé puis dyspnée laryngée ½ fermée, 2 incendie = inhalation de fumée et de poussière → intox au CO…)

VII-INDICES DE GRAVITÉ : 

A-Unité de brûlure standard "UBS": UBS = SBTOTALE + 3 x SBAU 3e DEGRE (max = 400.)

1. UBS › 50 → Brûlure grave. 

2. UBS › 200 → Pas de survie. 

B-Index de Beaux modifié: Si age › 20 ans. BAUX = Age (années) + SBTOTALE.

1. BAUX › 75 → Brûlure grave. 

2. BAUX › 100 → 90% de décès.

C-Abréviated Buru Severity Index "ABSI":  

1- Sexe: Femme = 0, Homme = 1. 

2- Age: 0 – 20 = 1, 21 – 40 = 2, 41 – 60 = 3, 61 – 80 = 4, 81 – 100 = 5. 

3- Brûlure pulmonaire: Au moins 2 critères: 

• Incendie dans un espace fermé.
• Brûlure de la face.
• Tirage respiratoire.
• Expectoration noirâtre. 

4- Brûlure du 3^eme degré: Oui = 1, Non = 0. 

5- Surface brûlée: (1 – 10%) = 1 ... (91 – 100%) = 10

VIII-TRAITEMENT :

A- Conduite à tenir sur les lieux de l'accident: 

► Soustraire la victime à l'agent causal. 

► Déshabiller la victime. 

► Lavage à l'eau froide (≈ 14°) pendant 15 min. 

► Examiner et évaluer rapidement l'étendue des lésions. 

► Assurer les fonctions vitales. 

► Corriger l'hypovolémie par le remplissage.

► Calmer la douleur par les Analgésiques. 

► Réchauffer la victime (≈ 30°.) 

► Remplir la fiche d'évacuation. 

► Transport médicalisé.

B-Traitement local sur les lieux de l'accident: 

► Eviter toute pommade ou colorant. 

► Utiliser uniquement des compresses grasses pro-inflammatoires: Tulle-gras (AINS contre-indiqués), puis recouvrir par des champs chirurgicaux, de la métalline ou des draps propres. 

C-Traitement de l'hypovolémie: Permet de rétablir la volémie et de limiter les œdèmes.

1. Aspects qualitatifs:

1. Cristalloïdes: Isotonique: RL (Ringer lactate = plasma sans protéines), SSI 9‰, SB 14‰, Hypertonique: SSH 7 ou 7.5%
2. Colloïdes: Naturels = Albumine 14%, PFC (plasma frais congelé: uniquement si hypovolémie + état de choc + hypocoagulation), Artificiels = GMF (gélatine fluide modifiée), plasma gel (macromolécules), Dextron (risque d'allergie), HEA (hydroxyéthyl amidon.)

2. Aspects quantitatifs:

Régime	Durée (hr)	Qualité	Formule
Evans	24	Cristalloïdes + Colloïdes	2 ml/kg/% + 2 l/jr ← Besoins de base
Parkland	24	Cristalloïdes isotoniques	4 ml/kg/%, 50% les 1eres 8 hr (h0: hr de l'accident)
Sorensen	48	Dextron	150 ml/% + 2 l/jr
Monafo	24	SSH	2 ml/kg/%

3.Surveillance et Réponse clinique:

	Bonne	Mauvaise
Conscience	Conservée	Altérée
PAS	› 100	‹100
FC	‹ 120	› 120
FR	‹ 24	› 24
Diurèse (ml/kg/hr)	0.5 – 1	‹ 0.5 (majorer la quantité de 25%) ou › 2 (éliminer une hyperosmolarité par hyperglycémie = Insuline.)

Complications:

1. L'atteinte métabolique: Débute du 3^e jour jusqu'à cicatrisation des lésions

Brèche = évaporation Brûlure Infection locale Thermolyse Inflammation mm thermogenèse IL6 Hypothalamus Hormones de stress fièvre Hypercatabolisme Dénutrition Immunodépression

2. Sepsis: Contamination aéroportée, manu-portée, endogène (par translocation bactérienne et flore pubienne en cas de brûlure périnéale.) L'infection touche 2 pôles essentiels

→ L'infection pulmonaire: Surtout en cas de brûlure pulmonaire. Il faut évoquer le Staphylocoque avant le 3^e jr et les BGN après le 3^e jr.

→ Le Burn Wound Sepsis (sepsis des lésions brûlées.)

• Signes: qui se traduit par des zones décolorées focales ou diffuses (noires, brunes ou violettes.) Avec du pus provenant de l'escarre, des signes de cellulite aux marges des lésions et une séparation trop rapide de l'escarre.
• Diagnostic clinique:
  - Altération de la conscience.
  - Iléus.
  - Modification de l'aspect des lésions.
• Diagnostic paraclinique:
  - Intolérance glucidique.
  -Biopsie des lésions = infection.
  - Hémoculture +.
  - Hyperleucocytose.

D-Traitement à l'hôpital: 

■ Lavage des brûlures avec rinçage. 

■ Mise à plat des phlyctènes. 

■ Rasage. 
■ Pansements gras. 
■ Topiques type Flammazine^®: Sulfamide + nitrate d'Ag. 
■ Chirurgie:

□ En urgence en cas de lésions circulaires profondes Incision de décharge: aponévrotomie et Excision précoce, dans les 6 1^eres hrs. 
□ Dans la 1^ere smn, excision des débris nécrosés. 
■ Traitement adjuvant:
1- Nutrition entérale d'emblée: Besoins nutritionnels ou dépenses énergétiques de base "DEB"

Formule d'Harris et Benedict

♀: DEB = 66 ( 13.7 x P) + (5 x T) – (6.8 x A) 

♂: DEB = 665 + (9.6 x P) + (9 x T) + (4.7 x A)

• Brûlures modérées (15 à 30%) → DEB x 1.5  
• Brûlures graves (31 à 45%) → DEB x 1.5 à 1.8  
• Brûlures massives (›45%) → DEB x 1.8 à 2.2

2- Décontamination digestive sélective: Antibiotiques oraux non-absorbés par le tube digestif: Colimicine + Aminosides + Amphotéricine.

3- Anticoagulants type Fraxiparine et surveillance du taux de plaquettes.

4- Vaccin antitétanique.

NB: Pas d'antiulcéreux ni d'antibiotiques.