TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS

Cours: TRAUMATISMES PÉNÉTRANTS

I- LES PLAIES PÉNÉTRANTES DE L'ABDOMEN (PAR ARME BLANCHE OU ARME A FEU) : 

1- Stratégie de prise en charge immédiate:

1- Soit exploration chirurgicale systématique, permettant un bilan lésionnel précis et un traitement adéquat précoce mais au prix d'un fort taux de laparotomies blanches (30%)

2- Soit attitude sélective, visant uniquement les malades graves présentant:

1. 1-Un syndrome péritonéal. 
2. 2-Un syndrome hémorragique (état de choc.) 
3. 3-Un pneumopéritoine. 
4. 4-Un épanchement péritonéal à l'échographie. 
5. 5-Une éviscération.

En l'absence de ces signes, la surveillance prolongée permet d'éviter des laparotomies blanches et de repérer certaines lésions non-déclarées d'emblée.

En cas d'état de choc:

2- Traitement de réanimation:

1- Mise en place de gros abords veineux, dont 1 central pour le contrôle de la PVC.

2- Remplissage vasculaire par les cristalloïdes, les colloïdes ou les transfusions sanguines.

En cas de non-amélioration:

3- Association d'Adrénaline, en attendant l'hémostase chirurgicale. En l'absence d'état de choc, le problème majeur reste la péritonite septique stercorale.

II-LES PLAIES PÉNÉTRANTES DU THORAX PAR ARME BLANCHE : 

Leur mortalité est de 11.4% en cas d'atteinte pleuro-pulmonaire et 40% en cas d'atteinte médiastinale.

A-Stratégie diagnostic:

1. Evaluation par l'indice de triage qui dépend des paramètres vitaux de l'examen clinique:

• 1-PAS.
• 2-FR.
• 3-Le coma Glasgow score.
• 4-L'anémie.
• 5-L'évolution des indications et des thérapeutiques. 

Il peut s'agir d'un patient eupnéique, asphyxique, en état de choc hémorragique ou en état de mort apparente.

2. Examen clinique: Permet de

1- Apprécier le siège de la plaie:

• Une plaie médiastinale, est grave avec une mortalité de 40 à 84% avant l'admission à l'hôpital mais une survie de 80 à 90% après thoracotomie antéro-latérale immédiate.
• Une plaie pleuro-pulmonaire, soufflante et hémorragique.
• Une lésion abdominale associée.

2-Examiner l'orifice d'entrée.

3-Reconstituer le trajet: A la recherche d'une plaie thoraco-abdominale, notamment si le trajet passe en dessous du plan horizontal de l'arc antérieur de la 4^e cote en expiration et de la 6^e cote en inspiration. 

4-Rechercher les signes cliniques d'une tamponnade:

• La triade de Beck (Hypotension artérielle, Assourdissement des bruits cardiaques, turgescence des jugulaires.)
• Le signe de Mendor (dyspnée rendant insoutenable la position en décubitus.) 

5-Rechercher une plaie soufflante: Pose un problème thérapeutique immédiat. 

3. Examens paracliniques: 

1-Radiographie du thorax: Si l'état hémodynamique le permet. 

2-Echocardiographie: Si suspicion de plaie cardiaque. 

3-Echographie abdominale: Si suspicion d'un trajet abdominal, à la recherche d'un épanchement.

B- Stratégie thérapeutique: 

L'orientation médico-chirurgicale, au terme des examens, doit respecter la hiérarchie des urgences avec en priorité le rétablissement de l'hématose et la réalisation de l'hémostase d'une hémorragie importante. 

► Drainage d'un hémothorax modéré. En cas d'hémothorax massif > 1500 cc à la pose du drain et se renouvelant de plus de 500 cc/hr pendant les 3 premières heures

► Abord chirurgicale

En cas d'instabilité hémodynamique

1. Thoracotomie antéro-latérale, car d'exécution rapide. 
2. Remplissage vasculaire par des solutés cristalloïdes isotoniques à 0.9%, hypertoniques à 7.5% à raison de 4 ml/kg, plasma-gel, et transfusions sanguines.
3. Association d'Adrénaline, 0.2 à 0.8 γ/kg/min pour éviter le désamorçage de la pompe cardiaque. 

En cas d'état hémodynamique stable: Faire une Thoracotomie postéro-latérale.

C-Pronostic: Aggravé par

1. Les moyens de transport non-médicalisés et la longueur de distance entre le lieu de l'accident et l'hôpital.
2. Le retard du traitement symptomatique.
3. L'hésitation à la thoracotomie, malgré la fuite hémorragique.

III-LES PLAIES PÉNÉTRANTES DU THORAX PAR ARME A FEU :

Leur mortalité est de 60 à 80% en cas de plaie cardiaque, de 100% en cas de plaie vasculaire, de 48% en cas de lésions délabrantes et hémorragiques des poumons et de 31 à 52% en cas de polytraumatisme.

Le degré de destruction tissulaire dépend de l'énergie du projectile et des caractéristiques du tissu traversé.

A-Stratégie diagnostique: S'attache à rechercher

1. Une plaie médiastinale, cardiaque ou vasculaire (gros vaisseaux.)
2. Un délabrement de la paroi thoracique, induisant parfois une plaie soufflante.
3. Une lésion abdominale associée.
4. Des lésions tissulaires par effet "Blaste" ou onde de choc, entraînant des lésions inflammatoires latentes se traduisant secondairement par des complications tardives infectieuses, surtout si atteinte viscérale avec évolution vers la défaillance multiviscérale.

B-Stratégie thérapeutique: Identique à celle des armes blanches.

C-Pronostic: Lié au:

1. Degré de destruction tissulaire. 
2. L'atteinte des autres structures.
3. Polytraumatisme.