LA DOULEUR - COURS: PSYCHOLOGIE MEDICALE

LA DOULEUR

I-INTRODUCTION :

L’histoire de la douleur est aussi vieille que celle de l’humanité. La demande de soulagement de la douleur est une plainte très fréquente qui parait presque banale à tout médecin. La plupart du temps, la douleur est aiguë et sert à avertir le sujet de la menace de l’intégrité de son organisme mais une fois cette fonction biologique remplie, la douleur doit céder. Si la douleur se chronicise, elle devient un problème de santé majeur. La douleur est un phénomène conscient fait de 3 éléments:

1-Une sensation corporelle informant sur l’état de l’organisme.

2-Un malaise, allant de l’inconfort à la souffrance aiguë précise et obsédante.

3-Une activité d’évitement, à la recherche d’un apaisement. La douleur est un phénomène complexe, de nature plurielle périphérique, centrale, neurologique et psychologique mais dans tous les cas, elle reste une perception, donc un phénomène central neuro-psychologique. La douleur résulte de facteurs variés, elle est donc polymorphe et sa prise en charge est pluridisciplinaire.

II-LES CONSTITUANTS DE LA DOULEUR :

Le phénomène douloureux implique 3 types de variables

A-LE MÉCANISME GÉNÉRATEUR :

1. La douleur par excès de stimulation nociceptive : Le plus fréquent. L’information naît au niveau des récepteurs non-spécifiques, elle est transmise vers la moelle par les faisceaux spino-thalamiques puis vers les structures centrales en passant par les structures limbiques et ne néo-cortex.

2. La douleur neurogène par désaffération : Succède à l’atteinte d’un nerf périphérique (par section, amputation ou zona.) La douleur est rapportée dans un territoire amputé ou hypoesthésique. La section des afférences périphériques perturbe l’équilibre des systèmes inhibiteurs et modifie l’excitabilité des neurones des relais spinaux ou supra-spinaux par des mécanismes mal-connus. Il est dès lors illogique de prescrire des antalgiques ou des anti-inflammatoires mais plutôt un traitement d’action centrale avec en 1e intention des antidépresseurs tricycliques, des anti-épileptiques ou des techniques de neuro-stimulation.

3. La douleur psychogène: Elle est périphérique mais difficile à distinguer des 2 autres étiologies. Elle est d’évocation tardive, devant la négativité des bilans cliniques et paracliniques. Elle n’est pourtant pas un diagnostic d’élimination car l’origine psychologique de la douleur repose sur une sémiologie psychopathologique positive avec divers cadres nosographiques type conversion hystérique, états anxieux, dépression masquée et hypochondrie.

B-LE VÉCU SUBJECTIF ET LES COMPORTEMENTS ASSOCIÉS : 

Quel que soit le mécanisme initiateur, la douleur reste toujours un phénomène neuro-psychologique qui constitue une expérience subjective sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou décrite en terme d’un tel dommage.

La composante affective fait partie intégrante de l’expérience douloureuse et lui confère sa tonalité pénible, parfois insupportable et peut aller vers des états plus différentiés (anxiété, dépression.) La signification de la maladie et l’incertitude de son évolution modulent la composante affective. Le comportement, fait de l’ensemble des manifestations verbales ou non (plainte, gémissement, mimique, posture antalgique…) assure une fonction de communication avec l’entourage et une demande d’aide et de soins.

C-LE FACTEUR TEMPS (DURÉE D’ÉVOLUTION) : Une douleur chronique ne peut être considérée comme une douleur aiguë persistante. Les différences neurophysiologiques, neuro-psychologiques et comportementales justifient la distinction entre douleur aiguë "symptôme" et douleur chronique "syndrome". 

Le bilan clinique ne peut contourner l'évolution des facteurs psychologiques et comportementaux, susceptibles d'intervenir dans la genèse de la douleur et son maintient ou exacerbation.

La douleur est un phénomène physiologique et bien plus, elle engage la personnalité et la relation, elle appartient aussi à la culture, elle évolue dans l'histoire et change avec le milieu. Rien ne doit être négligé pour la soulager.