LA CATARACTE - COURS: OPHTALMOLOGIE

LA CATARACTE

I-DÉFINITION :
La cataracte est l'opacification du cristallin. Elle peut être totale ou partielle, uni ou plus souvent bilatérale et souvent relativement symétrique. C'est généralement une maladie du sujet âgé de la 60aine.

II-RAPPEL ANATOMIQUE :
Le cristallin est une lentille biconvexe, convergente, d'une puissance de +20δ, situé dans le segment antérieur de l'œil et présentant 2 propriétés, la transparence et la souplesse qui permet l'accommodation. Il comprend 2 capsules, antérieure et postérieure, un cortex et un noyau.

III-DIAGNOSTIC POSITIF : 
A-DIAGNOSTIC CLINIQUE: 
™ L'interrogatoire: Retrouve:
1-Une baisse de l'acuité visuelle (+++), progressive sur des mois voir années, uni ou bilatérale et parfois symétrique. 
D'autres signes de valeur, surtout au début, type 2-Eblouissement (lié à la diffraction de la lumière à travers les opacités.) 
3-Diplopie, voir polyplopie monoculaire (liée également à la diffraction.) 4-Myopie chez le sujet âgé; c'est la myopie cristallinienne. 

™ L'inspection: Révèle 1-Une leucocorie, dans la cataracte très évoluée (reflets blancs dans la pupille.) 2-Parfois une perte du reflet rétinien sur une photo au flash (normalement rouge.)

™ L'examen à la lampe à fente: Confirme le diagnostic et précise le type:
1-Cataracte totale (cristallin totalement blanc-laiteux ou blanc-roux.)
2-Cataracte partielle, comprenant plusieurs formes anatomiques, parfois intriquées
1) Cataracte sous-capsulaire postérieure (secondaire à un diabète, un traumatisme ou à la prise de Corticoïdes.)
2) Cataracte corticale (opacification de la périphérie du cristallin, sans BAV.)
3) Cataracte nucléaire (Liée à l'age, entraîne une myopie cristallinienne.)

B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:  
1) Electrorétinogramme "ERG". 
2) Echographie B.

IV-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : Selon l'age

Chez le nouveau-né et le nourrisson: Une leucocorie (pupille blanche) doit éliminer

1. Une cataracte congénitale, la plus fréquente. 
2. Un rétinoblastome: C'est une tumeur maligne de la rétine, rare, d'origine embryonnaire, souvent sporadique et alor unilatérale, traitée par énucléation, mais parfois héréditaire et bilatérale, traitée par chimio-radiothérapie. 
3. Une fibroplasie rétro-lentale: Rare actuellement. Elle était liée à l'hyperoxygénation mal-contrôlée du grand prématuré entraînant un décollement rétinien tractionnel.

Chez l'adulte, une BAV doit éliminer;

1. Une rétinopathie diabétique, d'autant que le diabète entraîne souvent les 2 en même temps. 
2. Une dégénérescence maculaire, liée à l'age. 
3. Un décollement de la rétine.

V-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
❶CATRACTITALE ou DU NOUVEAU-NÉ:
1-La cataracte idiopathique: La plus fréquente. 
2-La cataracte héréditaire: Peut être isolée ou associée à d'autres anomalies oculaires (microphtalmie, glaucome congénital, dysplasie rétinienne) ou à d'autres maladies génétique.
3-La rubéole: Réalise la triade de Gregg associant surdité, cataracte et malformation cardiaque. 

❷CATRACTE DU PETIT ENFANT:
1. La galactosémie congénitale: C'est une maladie héréditaire causant une cataracte qui peut régresser sous régime.
2. L'hypoparathyroïdie. 
3. La trisomie 21.  
❸CATRACTE DU SUJET AGE:
1-La cataracte sénile: De loin la plus fréquente. Elle touche le sujet de plus de 50 ans, de cause inconnue, souvent bilatérale, parfois asymétrique et évoluant sur des années. 
2-Les causes traumatiques:  
1) Contusion directe et violente du globe.
2) Plaie du globe avec ou sans corps étranger intra-oculaire: Imposant une radiographie de l'orbite devant tout sujet jeune présentant une cataracte unilatérale. 
3-Les causes oculaires: 1) Uvéite antérieure. 2) Luxation du cristallin. 3) Myopie forte. 
4-Les causes médicamenteuses: Surtout les Corticoïdes à forte dose et pendant longtemps.

5-	Les causes physiques:
1)	La chaleur (travailleurs des haut-fourneaux.)	2)	L'électrocution (cataracte tardive.)
3)	La radiation (cancer de la face.)

6- Les causes endocriniennes: 1) Le diabète, 1 et 2, ancien et mal-équilibré, devant faire rechercher également une rétinopathie diabétique. 2) L'hypoparathyroïdie.  
7-Les causes dermatologiques: 1) La cataracte syndermatotique. 2) L'eczéma généralisé grave.  
8-La myopathie de Steinert. 
9-L'homocystinurie.

VI-ÉVOLUTION – COMPLICATIONS : La régression spontanée est impossible. La stabilisation ou la totalisation sont imprévisibles. L'évolution se fait au max vers la cataracte morganienne. Les complications sont:

1-La glaucome secondaire phacolytique. 
2-L'inflammation endoculaire ou uvéite phacoanaphyactique.

VII-TRAITEMENT :
Traitement étiologique préventif: N'est que suspenseur et non-curatif. 
❶Équilibre du diabète. 
❷Régime sans galactose.

Traitement radical: Chirurgical
❶Extraction du cristallin opaque, 3 techniques 

-En cas de luxation du cristallin (zonule fragilisée.) 

1-Extraction totale intra-capsulaire. 

- En cas de cataracte liée à l'age ou -En cas de cataracte congénitale. 2- Extraction extra-capsulaire, réalisable à tout age, soit manuelle (incision de 8 mm), soit instrumentale ou phaco-émulsification (incision de 3 mm avec un appareil qui fragmente le cristallin et l'aspire.)
- En cas de cataracte traumatique ou - En cas de cataracte congénitale. 

3-Extraction mécanisée au brouteur ou vitréotomie. 

❷Correction de l'aphaquie post-opératoire, 3 méthodes
- En cas de cataracte congénitale bilatérale opérée. 
1-Lunettes, sphériques, convergentes, de +10δ pour la vision de loin et de +13δ pour la vision de prés.
-Dans les autres cas:
2-Lentilles de contact, avec des lunettes pour la vision de prés.
3-Cristallin artificiel ou implant, en plexiglas ou en matière souple et déposé dans la chambre antérieure en cas de rupture importante de la capsule postérieure, ou dans la chambre postérieure sur la capsule postérieure restante. La puissance de l'implant est calculée par biométrie A, en fonction de la puissance axiale de l'œil et la puissance de la cornée est calculée par le Javal.