FRACTURES EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE FÉMUR

LES FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

I-DÉFINITION :

C'est une fracture intra-capsulaire dont le trait siége entre la tête fémorale et le massif tubérositaire trochantérien.

Elle est grave car elle engage le pronostic vital (sujet âgé) et fonctionnel(pseudarthrose et nécrose aseptique de la tête fémorale.)

II-RAPPEL ANATOMIQUE :

L'épiphyse fémorale supérieure est un bloc de tissu spongieux, bordé par 3lames d'os compact (sus-cervical, cortical interne et externe) et duquel se détache 5 travées osseuses de renforcement (les groupes principal et secondaire de compression, les groupes principal et secondaire de tension et les travées trochantériennes.) L'entrecroisement de ces groupes trabéculaires détermine une zone de grande résistance (tête fémorale) et une autre de faiblesse cervicale (zone de Ward.)

La vascularisation de la tête est assurée par le pédicule supérieur (artère circonflexe supérieure pour les ¾ de la tête, très vulnérable lors des fractures), lepédicule inférieur (artère circonflexe postérieure pour le ¼ inféro-externe de la tête et du Merckel, généralement épargnée lors des fractures.) et le pédicule interne (vaisseau du ligament rond)

III-ÉTIOPATHOGÈNIE :

A-Mécanisme:

1-Hyperpression postérieure juxta-céphalique par rotation externe du fragment distal.

2-Impaction corticale postérieure sur la rampe postérieure du cotyle par rotation externe du membre soumis à une charge

verticale
3-Fracture avec trait spiroïde par mouvement brutal d'abduction et de rotation externe.

B-Étiologies:

• Fréquence: En nette augmentation chez le sujet jeune du fait de l'augmentation du nombre d'accidents de la route.

• Age et sexe: Surtout le sujet âgé de sexe féminin (perturbations hormonales post-ménopausiques.)

IV-ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

A-LE TRAIT DE FRACTURE: Débute constamment à la partie supérieure juxta-céphalique et peut prendre 2 directions, souscapitale ou trans-cervicale. La forme du trait de fracture présente dans 70% des cas des spicules avec une zone postéro-supérieure de comminution.

B-CLASSIFICATIONS RADIOLOGIQUES:

n LA CLASSIFICATION DE DELBET (cliché face): Basée sur le siège du trait de fracture, 3 types
1-La fracture sous-capitale.

2-La fracture trans-cervicale.

3-Le fracture basi-cervicale ou cervico-trochantérienne.

• LA CLASSIFICATION DE PAUWELS (cliché face): Basée sur l'angle entre le trait de fracture et l'axe diaphysaire, 3 types

1. Le type 1: Horizontal, <>

2. Le type 2: Intermédiaire, 30 – 50°, consolidation incertaine.
3. Le type 3: Vertical, > 70°, avec forces de cisaillement.

• LA CLASSIFICATION DE GARDEN: Basée sur le déplacement des travées, 4 types

1. 1-Le type 1: De face, fracture incomplète en coxa-valga, engrenée mais pouvant se désengrener. De profil, pas de comminution postérieure.
2. 2-Le type 2: De face, fracture complète avec travées brisées mais non-déplacées. De profil, pas de comminution postérieure.
3. 3-Le type 3: De face, fracture complète en coxa-vara avec déchirement synovial antérieur. De profil, ± comminution postérieure.
4. 4-Le type 4: De face, fracture complète avec déplacement total, travées brisées mais de direction normale avec décalage en dedans des travées céphaliques par rapport aux travées cervicales et déchirement synovial complet. De profil, présence de comminution postérieure.

• LA CLASSIFICATION DE LAMARE: D'intérêt pronostic et thérapeutique, uniquement valable pour les types 3 et 4 de la classification de Garden, 2 types

1. La fracture à moyen déplacement.

2. La fracture à grand déplacement.

C- LES LÉSIONS ASSOCIÉES:
1-Comminution postérieure, source d'instabilité par le vide engendré.

V-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Circonstance de découverte: Sujet âgé présentant une chute, souvent de sa hauteur.

1-Impotence fonctionnelle totale et douloureuse du membre lésé.

2-Attitude vicieuse caractéristique avec membre raccourci, en adduction et rotation externe.

NB: Le malade peut parfois marcher en cas de fracture en coxa-valga.Interrogatoire: Doit préciser

• Les antécédents (diabète, éthylisme.) • L'activité du patient.

• Les circonstances de l'accident. • L'importance du traumatisme.

• L'age physiologique. • L'état cardiorespiratoire et la fonction rénale.

VI-DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE :

1-Radiographie du bassin (face) 2-Radiographie de la hanche fracturée (face/profil)

Ce bilan radiologique permet de

1. Confirmer la fracture. 2. Analyser son caractère. 3. Classer la fracture.

VII-ÉVOLUTION :

L'évolution favorable se fait vers la consolidation dans les délais, sans complication grâce à un traitement chirurgical adéquat avec appuis précoce en cas de chirurgie radicale et tardif en cas de chirurgie conservatrice.

L'évolution défavorable engage le pronostic vital à cause des complications du décubitus, surtout chez le sujet âgé (complications respiratoires, urinaires, thromboemboliques et escarres.) Et le pronostic fonctionnel (pseudarthrose et nécrose aseptique de la tête fémorale.)

VIII-FORMES CLINIQUES : 1-Les fractures de l'enfant: Font suite à un traumatisme violent. 2-Les fractures pathologiques du col fémoral: Font suite à un traumatisme minime, d'où l'intérêt d'un examen minutieux à

la recherche d'un cancer ostéophile (sein, rein, thyroïde et prostate.)
3-Les formes anatomiques: Le type 1 de Garden: Le malade peut marcher et présente une impotence fonctionnelle
modérée, d'où l'intérêt du liché du bassin.

IX-	TRAITEMENT :
But:
1-	Réduction de la fracture pour assurer la consolidation	2-	Contention solide.

Moyens: n Embrochage multiple ou Penning.

o Triangulation ou vissage par 3 vis spongieuses pour traction et compression.
p DHS ou ostéosynthèse par vis-plaque à compression dynamique.
q Ostéotomie de valgisation.
r Remplacement prothétique par prothèse cervico-céphalique ou par prothèse totale de la hanche "PTH"

Indications:

1. Sujet jeune: Ostéosynthèse ou ostéotomie de valgisation.

2. Sujet âgé, remplacement prothétique.