Cours Pneumo LE POUMON CARDIAQUE

LE POUMON CARDIAQUE

I-DEFINITION : Le poumon cardiaque représente l'ensemble des altérations anatomiques et fonctionnelles subies par l'appareil bronchopulmonaire au-cours des cardiopathies gauches.

II-PHYSIOPATHOLOGIE : La membrane alvéolo-capillaire est formée de

• La paroi des capillaires pulmonaires faite elle-même de cellules endothéliales.

• L'épithélium alvéolaire fait de Pneumocytes membraneux ou type 1 et de Pneumocytes granuleux ou type 2 sécrétant le surfactant.

• Les membranes basales endothéliale et épithéliale sont adossées l'une sur l'autre et séparée par l'interstitium 
  alvéolaire 
  Les paramètres régissant les échanges liquidiens (eau) entre le capillaire, l'interstitium et l'alvéole sont réunis dans
  

l'équation de Starling: 
Q = K x ∆P (Q est le débit d'eau, K est le coefficient de perméabilité et ∆P la différence de pression.) 
Q = KC [(PCAP – PINT) – (πPL -πINT)] (KC est le coefficient de perméabilité de la barrière endothéliale. PCAP est la 

pression hydrostatique du capillaire pulmonaire (normalement entre 8 et 10 Torr) PINT est la pression hydrostatique du fluide interstitiel (normalement de 12 Torr) πPL est la pression oncotique du plasma (normalement de 25 Torr) et πINT est la pression oncotique de l'interstitium (normalement de 3 Torr)

Chez le sujet sain, il y a un échange permanent entre le plasma et l'interstitium mais le débit lymphatique draine en permanence l'excès d'eau ( lymphatiques péri-broncho-vasculaires, sous pleuraux et inter-lobulaires.)

Au-cours du poumon cardiaque, il y a élévation de la pression de l'oreillette gauche puis augmentation de la pression des veines pulmonaires puis élévation de la pression hydrostatique des capillaires "PCAP" et enfin augmentation de la filtration d'eau et des solutés vers l'interstitium.

• Si la PCAP est entre 10 et 15, l'œdème est drainé de l'interstitium dense inter-alvéolaire (dépourvu de lymphatiques) vers l'interstitium lâche où il sera évacué par les lymphatiques.

• Si la PCAP est entre 15 et 20, le drainage lymphatique sera dépassé, il s'ensuit la formation d'œdème péri-broncho-vasculaire (STADE I)

• Si la PCAP est entre 20 et 25, il y aura formation en plus, d'œdème de l'interstitium dense inter-alvéolaire (STADE II)

• Si la PCAP est entre 25 et 35, il y aura en plus altération de l'épithélium alvéolaire avec œdème alvéolaire (STADE III)

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Les manifestations mineures sont

• Dyspnée d'effort ou de décubitus (orthopnée) parfois permanente.

• Toux survenant par accès, à l'effort, au couché ou pendant la nuit. 
  Les manifestations majeures sont 
  

• OAP, de début brutal se manifeste par un état asphyxique avec polypnée intense, cyanose, angoisse et toux avec

expectoration abondante aérée et rose saumonée. 
L'examen clinique retrouve 

• Des râles fins crépitants.

• Un pouls accéléré.

• Parfois un asthme cardiaque.

• Voir des hémoptysies abondantes.

• Et souvent un épanchement pleural (transsudatif.)

IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. La radiologie: Montre

1. o La congestion veineuse, caractérisée par une redistribution vasculaire avec distension des vaisseaux lobaires supérieurs et diminution du calibre des vaisseaux lobaires inférieurs dont les contours sont nets.

2. oL'œdème interstitiel complète les images de congestion veineuse avec

ƒ Œdème des septa inter-lobulaires, figuré par les opacités linéaires deKerley. Les lignes A sont arciformes, de 10 cm de long et orientées des lobes supérieurs vers le hile. Les lignes B sont horizontales, de 2 à 3 cm de long et siégeant au niveau des angles costo-diaphragmatiques.

ƒ Œdème périvasculaire où les hiles sont élargis et leurs contours sont flous. L'espace clair entre l'artère

pulmonaire et le cœur disparaît. 
ƒ Œdème péribronchique apparaît sous forme d'un tube clair entouré de flou. 
ƒ Œdème sous pleural se traduisant par un épaississement scissural. 
ƒ L'aspect du parenchyme à la périphérie est réticulo-nodulaire. 

1. o L'œdème alvéolaire, figuré par des opacités denses, homogènes, confluentes, péri-hilaires ou en aile de papillon, avec parfois un bronchogramme aérien. Un épanchement pleural peut accompagner les signes d'œdème pulmonaire

2. La gazométrie: Montre une hypoxie avec hypo, normo ou hypercapnie.

C. L'ECG.

D. L'échocardiographie.

V-ETIOLOGIES :

A. Les cardiopathies ischémiques. F. La tachycardie supraventriculaire.

B. Les cardiopathies hypertensives. G. Les arythmies complètes.

C. Les cardiopathies valvulaires. H. Les myxomes de l'oreillette gauche.

D. Les cardiomyopathies. I. Les surcharges hydro-sodées.

E. L'embolie pulmonaire. J. L'hypervolémie des insuffisants rénaux.

K. Les hauts débits cardiaques (anémie, hyperthyroïdie, hyperthermie.)

L. Les atteintes des veines pulmonaires (sténose congénitale des veines pulmonaires et la maladie veino-occlusive.)

VI-TRAITEMENT : ¾ Assurer une hématose satisfaisante avec oxygénothérapie (4 à 6 L/mn) par sonde nasale, voir assistance respiratoire. ¾ Normaliser la pression hydrostatique par les diurétiques, les vasodilatateurs et les agents inotrope + ¾ Traiter la cause (traitement médical ou chirurgical.)