Cours SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS

LES SYNDROMES LYMPHOPROLIFÉRATIFS

I-DÉFINITION

Les syndromes lymphoprolifératifs regroupent un ensemble de maladies hétérogène caractérisées par une prolifération monoclonale maligne de cellules lymphoïdes intéressant les organes lymphoïdes, la moelle osseuse et le sang.

LA LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE

I. DEFINITION :

La leucémie lymphoïde chronique "LLC" est une hémopathie maligne caractérisée par l'accumulation progressive dans le sang, la moelle osseuse et les organes lymphoïdes de petits lymphocytes matures, probablement immunologiquement incompétents et généralement de la lignée B.

Son étiologie est inconnue.

II. EPIDEMIOLOGIE : En Algérie, la LLC représente 20% des leucémies de l'adulte. Elle est 2 fois moins fréquente que la LMC et 3 fois plus

importante chez l'♂ que chez la ♀. Elle touche en général les sujets de plus de 60 ans, elle est exceptionnelle avant 40 ans.

III. DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Syndrometum oral

1. Adénopathies superficielles généralisées, bilatérales et symétriques(touchant habituellement les aires cervicales, axillaires et inguinales.) fermes, mobiles, indolores, non-compressives et de volume modéré. Les adénopathies rétropéritonéales sont fréquentes alors que les médiastinales sont exceptionnelles.

2. Splénomégalie modérée.

3. Hépatomégalie plus rare.

IV. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. H émogramme+ Frottissanguin: Révèlent 
-Une hyperleucocytose entre 50.000 et 100.000/mm³. faite essentiellement de 
-Une hyperlymphocytose (70 à 98% des GB) avec prolifération monomorphe (les lymphocytes ont le même aspect 

que celui du petit lymphocyte mature.) -Des PN normaux en valeur absolue mais parfois L. -Les autres lignées sont souvent normales. L'anémie et la thrombopénie, lorsqu'elles existent, sont de mauvais

pronostic.

B. Myélogram m e: Révèle

- Un envahissement de la moelle osseuse par une nappe monomorphe de lymphocytes, le taux minimal exigé pour affirmer le diagnostic de LLC est de 30%.

C. Biopsiede lam oelle: Permet l'étude histologique de la moelle, d'intérêt pronostic. Elle révèle
-Une infiltration, nodulaire de meilleur pronostic que l'interstitielle. 

D. VS: Habituellement normal ou légèrement accélérée.

E. Electrophorèsedesprotéines: Révèle
-Une diminution des γ globulines (entre 8 et 18g/l) à l'origine d'infections
-Un pic monoclonal d'IgM, dépassant rarement 5g/l 

F. Testde Coombsdirect: Positif dans 20% des cas.

V. EVOLUTION – COMPLICATIONS : L'évolution est chronique et se fait généralement par poussées. Des complications peuvent survenir

• Les infections: S'observent dans les stades avancés de la maladie et sont la cause principale de décès. Elles sont en 
  rapport avec le déficit immunitaire et la neutropénie. Elles sont surtout bactériennes et touchent la peau et les appareils
  respiratoire et rénal. 
  

• Les cytopénies: En rapport avec l'envahissement médullaire et sont de mauvais pronostic. Elles peuvent être d'origine immunologique (AHAI ou PTAI.)

• Les transformations cytologiques et histologiques: Notamment le syndrome de Richter qui est la transformation en lymphome à grandes cellules. De mauvais pronostic.

VI.

FORMES CLINIQUES :

A.

Forme splénique pure. B. Forme médullaire pure.

C.

LLC à grands lymphocytes. D. LLC à lymphocytes T (5% des LLC.)

VII. DIAGNOSTIC POSITIF : Le diagnostic est évoqué chez un sujet âgé de plus de 40 ans présentant un syndrome tumoral fait de polyadénopathies

généralisées, bilatérales et symétriques avec ou sans splénomégalie. Le diagnostic est confirmé devant l'existence

• D'une hyperlymphocytose sanguine sup à 15.000/mm³ ou sup à 4000/mm³ mais chronique (évoluant depuis plus de 3 mois.)

• D'une hyperlymphocytose médullaire sup à 30%

• De l'absence de pic monoclonal à l'électrophorèse des protéines.

VIII. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : En cas d'adénopathies, il faut éliminer 9 Les adénopathies infectieuses, souvent subaiguës ou aiguës et fréquemment d'origine virale. Elles s'accompagnent d'un syndrome mononucléosique mais la moelle est normale. 9 Les adénopathies des formes leucémiques des LNH à petites cellules où la population lymphoïde est polymorphe et le diagnostic repose sur la biopsie ganglionnaire. 9 Les adénopathies des LAL de l'adulte où la moelle est envahie de blastes. En cas de splénomégalie, il faut éliminer 9 La leucémie à Tricholeucocytes. 9 La leucémie à prolymphocytes. 9 La maladie de Waldenstrom, donnant le même tableau que la LLC mais la lymphocytose est polymorphe

(lymphocytes, plasmocytes et cellules intermédiaires lympho-plasmocytaires.) En plus, il existe une IgM monoclonale sup à 5g/l

IX. PRONOSTIC :

Les facteurs reconnus comme éléments de pronostic de la LLC sont 
-Le syndrome tumoral. 
-L'existence ou non de cytopénie. 

Classification de BINET (1981)

Stade	Critères	Moyenne de survie
Stade A	Moins de 3 aires ganglionnaires atteintes sans anémie ni thrombopénie.	Sensiblement identique à celle de la population saine du même age.
Stade B	3 aires ganglionnaires ou plus sans anémie ni thrombopénie.	6 ans.
Stade C	Anémie (Hb inf à 10g/dl) ou thrombopénie (plaquettes inf à 100.000/mm3)	18 mois.

Les territoires ganglionnaires pris en considération sont

• Les aires cervicales (uni ou bilatérales.)

• Les aires axillaires (uni ou bilatérales.)

• Les aires inguinales (uni ou bilatérales.)

X. TRAITEMENT :

But

-Améliorer la moyenne de survie et le confort du malade sans un réel espoir de guérison. Moyens:

¾ Chimiothérapie avec 
-Monochimiothérapie de type Chloraminophène (Chlorambucil*) en Cp de 2mg à raison de 0.7mg/jr pendant 5 jours 
chaque mois. 
-Polychimiothérapie de type COP (Cyclophosphamide, Oncovin et Prédnisone) ou CHOP COP + Adriamycine.) en 
cures de 5 jours (12 cures au total.) 
-Fludarabine en Amp de 50mg, à raison de 30mg/m²/jr 5 jours par mois. 

¾ Allogreffe de la moelle. 
¾ Antibiothérapie adaptée à forte dose. 
¾ Injection de γ globulines. 
¾ Corticothérapie en cas de cytopénie immunologique. 
¾ Transfusion en cas d'anémie mal-tolérée. 

Indications:

• Stade A: Abstention ou monochimiothérapie.

• Stade B: Polychimiothérapie type COP.

• Stade C: CHOP ou Fludarabine.

• Chez les sujets jeunes (moins de 50 ans.) l'allogreffe peut être proposée dans les formes réfractaires aux chimiothérapies.

LA LEUCÉMIE A TRICHOLEUCOCYTES

La leucémie à Tricholeucocytes "TLC" est une hémopathie lymphoïde chronique rare qui représente 2% des leucémies. L'agemoyen desurvenue est de 50 ans avec une prédominance masculine.Lessignescliniques les plus constants sont le syndrome anémique et surtout une splénomégalie volumineuse (80% des

cas.) Un syndrome hémorragique et une hépatomégalie peuvent être notés. L'hémogramme montre une pancytopénie dans la quelle domine la neutropénie. La m oelle est souvent pauvre du fait de la myélofibrose constante. Le diagnostic repose sur l'identification des TLC qui sont des cellules dont la nature exacte est peu connue, qui ont la

taille d'un grand lymphocyte dont le noyau est rond ou ovalaire contenant une chromatine claire et dont le cytoplasme est

hérissé de fins prolongements dits les cheveux. Letraitem entetle pronostic ont été révolutionnés par l'introduction de l'α interféron. Lam oyennedesurvie est d'environ 50 mois avec le traitement classique.

LA LEUCÉMIE A PROLYMPHOCYTES

La leucémie à prolymphocytes est une maladie exceptionnelle découverte chez les sujets habituellement âgés, de sexe masculin et qui présentent une altération de l'état général avec une grosse rate.

L'hémogramme montre une hyperleucocytose sup à 100.000/mm³ faite de prolymphocytes (cellules de 14 à 22µ de diamètre, à cytoplasme abondant et dépourvu de granulations, à noyau arrondi à chromatine dense, contrastant avec l'existence d'un volumineux nucléole.)

Le myélogramme montre une majorité de prolymphocytes. 
Lamoyennedesurvie est de 4 ans. Le traitement est mal-codifié du fait de la rareté de l'affection.