Cours Hematologie LES DYSGLOBULINEMIES

LES DYSGLOBULINEMIES

I-DEFINITION :

Les dysglobulinémies résultent d'une augmentation d'une ou de plusieurs fractions d'immunoglobulines "Ig"

Les Ig proviennent du lymphoplasmocyte qui, sous l'action de stimuli divers, va rajeunir donnant un immunoblaste qui se divise et se différentie en lymphocyte BM (mémoire) et en plasmocyte synthétisant des Ig spécifiques de l'antigène stimulant.

Il ne sera pris en considération dans ce cours que les dysglobulinémies monoclonales qui sont des affections lymphoplasmocytaires (B) malignes.

LA MALADIE DE KAHLER ou MYELOME MULTIPLE

I-DEFINITION :

La maladie de Kahler est une prolifération maligne de plasmocytes dans tout le tissu mésenchymateux et essentiellement la moelle osseuse, associée à une sécrétion d'un pic monoclonal d'Ig dans le sérum.

II-ETIOPATHOGENIE :

Il s'agit d'une maladie rare et ubiquitaire touchant essentiellement les sujets âgés des 2 sexes.

Aucun facteur étiologique n'a été identifié.

III-PHYSIOPATHOLOGIE :

La prolifération plasmocytaire envahit progressivement la moelle osseuse D Insuffisance médullaire.

Les lymphocytes sécrètent l'Interleukine 6 "IL6" qui inhibe les ostéoblastes (ostéogenèse) entraînant un déséquilibre au profit des ostéoclastes (ostéolyse) D Fragilisation de l'os. L'hypercalcémie résultant de la lyse osseuse D Insuffisance rénale.

Le pic monoclonal induit une hyperviscosité plasmatique D Anoxie tissulaire et Thromboses. Elle crée aussi un appel de sang du milieu intracellulaire D Déshydratation intracellulaire et une hémodilution DHTA.

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

1. Douleurs osseuses

• Permanentes. • Souvent mal-systématisées.

• Résistantes aux antalgiques.

• Siégeant essentiellement au niveau rachidien, costal, sternal et pelvien (jamais le crâne.)

1. Fractures lors de traumatismes minimes.

2. Syndrome anémique. 4. Syndrome hémorragique. 5. Syndrome infectieux sévère.

3. Insuffisance rénale.

4. Syndrome de compression médullaire avec paraplégie. 
   Par de syndrome tumoral et pas d'organomégalie. 
   

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. H émogramme: Non-spécifique, il peut être normal au début mais il peut révéler

-

Une anémie. - Une thrombopénie. -Voire une pancytopénie.

B.

Frottissanguin: Révèle la formation de

-

Rouleaux globulaires (par hyperviscosité plasmatique.)

C.

Myélogram m e: Révèle 
-Un envahissement de plus de 15% de la moelle par des plasmocytes dystrophiques. 
-Les autres lignées dépendent de l'importance de la plasmocytose. 

D.

Mesurede la VS: très accélérée (hyperviscosité plasmatique.)

E. Protidogram m e: 
™ Dosagedesprotidestotaux: Révèle une hyperprotidémie sup à 90g/l 
™ Electrophorèsedesprotéines: Révèle

-Un pic monoclonal à base étroite (hypergammaglobulinémie.)

- Une hypoalbuminémie.

™ Im m unoélectrophorèsedesprotéines: Révèle la présence d'Ig idiotypiques 
Pour les chaînes légères: 

• Les myélomes à chaînes κ forment 80% • Les myélomes à chaînes λ forment 20% 
  Pour les chaînes lourdes: 
  

• Les myélomes à IgG représentent 70% • Les myélomes à IgA représentent 25%

• Les myélomes à IgD et à IgE sont exceptionnels. • Les myélomes à IgM sont inexistants.

• Les 5% restants sont des myélomes sans pic monoclonal représentés par

1. o Les myélomes à chaînes légères, diagnostiqués par immunoélectrophorèse des urines concentrées ou par protéinurie de Bences-Jones.

2. oLes myélomes non-excrétants, diagnostiqués par immunofluorescence (+)

3. oLes myélomes non-sécrétants, diagnostiqués par immunofluorescence (–)

4. Dosagedu Calcium : Révèle une hypercalcémie, une hypercalciurie et une hyperphosphorémie.

5. Dosagede l'acideurique: Révèle une hyperuricémie avec  ^tion du LDH.

D. Etudede la fonction rénale (créatinine)

E. Radiographiesstandards: Du crâne (face/profil), du rachis(face/profil), du thorax (face) et du bassin (face.) Révèlent

- Des géodes ou lacunes très nettes au niveau du crâne, de taille variable, disséminées et sans ostéo-condensation 
périphérique. 

-Une déminéralisation isolée ou associée aux géodes. 
-Des fractures ou des tassements vertébraux.
-Un aspect de tumeurs osseuses. 

F. TD M : Surtout du rachis, elle permet de déceler les lésions infra-radiologiques standards.

G. IRM : Examen de choix pour déceler les myélomes débutants. NB: La scintigraphie est contre-indiquée car elle donne beaucoup de faux positifs et de faux négatifs. En plus, le produit injecté peut être toxique.

VI-DIAGNOSTIC POSITIF :

Repose sur 
-Le myélogramme qui révèle la plasmocytose médullaire dystrophique ou la tumeur plasmocytaire.
-L'électrophorèse des protéines qui montre un pic monoclonal d'Ig. 
-La radiographie qui objective les lésions évocatrices. 

Le diagnostic est évoqué devant la présence du 1^er critère (pré-acquis), associé à au moins l'un des 2 autres critères.

VII-PRONOSTIC :

Classification de Salmon et Durie

Stade		Hb (g/dl)	Ca (mg/l)	IgG (g/l)	IgA (g/l)	PBJ (g/24Hrs)	Lésions radiologiques
Stade I	Tous les critères.	Sup à 12	Inf à 120	Inf à 50	Inf à 30	Inf à 4	Moins de 2
Stade II		Entre 12 et 8.5	Inf à 120	Entre 50 et 70	Entre 30 et 50	Entre 4 et 12	2 ou 3
Stade III	Au moins un critère	Inf à 8.5	Sup à 120	Sup à 70	Sup à 50	Sup à 12	Plus de 3

Au stade I, la masse tumorale est estimée en dessous de 0.6 x 10¹²cellules. 
Au stade III, la masse tumorale est estimée en dessus de 1.2 x 10¹²cellules. 
Au stade II, la masse tumorale est intermédiaire. 

Un autre critère lui est associé, c'est la fonction rénale où la créatininémie est sup à 20 mg/l D Stade XA. Si inf à 20 mg/l D Stade XB. Il existe aussi d'autres critères pronostiques tel le dosage de l'IL6 ou de la CRP (inf à 6) et de la β2 microglobuline (sup à 4 mg/l) qui sont de très mauvais pronostic. La moyenne de survie d'un patient de stade III est de 18 mois.

VIII-TRAITEMENT : 
But: Obtenir une rémission et améliorer le confort du malade. 
Moyens: 

¾ Polychimiothérapie, associée à une 
¾ Radiothérapie à visée essentiellement antalgique. 
¾ Traitement symptomatique de la douleur. 

LA MALADIE DE WALDENSTROM

I-DEFINITION : La maladie de Waldenstrom est une prolifération lymphoplasmocytaire maligne caractérisée par une prolifération monoclonale de lymphocytes dont la maturation se poursuit aboutissant à des plasmocytes sécrétant une IgM monoclonale dans le sérum.

II-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Syndrometumoralavec

1. Splénomégalie. 2. Adénopathies généralisées.

Syndromed'hyperviscosité plasmatique avec signes neuro-sensoriels de type
1-Céphalées. 2-Vertiges. 
3-Troubles de la vision. 4-Bourdonnement d'oreille.
5-Etat confusionnel voir coma. 

Syndromehémorragique par adsorption des IgM au niveau des plaquettes, à l'origine de thrombopathies.

III-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. H émogramme: Révèle 
-Une discrète hyperleucocytose. 
-Une lymphocytose sanguine. 

B. Myélogram m e: Révèle 
-Une infiltration lymphoplasmocytaire polymorphe. 

C. Protidogram m e: 
™ Dosagede protidestotaux: Révèle une hyperprotidémie. 
™ Electrophorèsedesprotéines: Révèle un pic monoclonal. 
™ Im m unoélectrophorèsedesprotéines: Révèle des IgM monoclonales de type κ ou λ. 

IV-TRAITEMENT : Superposé sur celui de la LLC avec une plasmaphérèse.

LA MALADIE DES CHAINES LOURDES

C'est une prolifération maligne lymphoplasmocytaire rare s'accompagnant d'une synthèse de chaînes lourdes isolées. 
On décrit la maladie des chaînes lourdes mu "µ", alpha "α" et gamma "γ".