LA PSYCHOSE MANIACO-DÉPRESSIVE

I-DÉFINITION : La psychose maniaco-dépressive "PMD" est une psychose cyclique évoluant par accès et alternant des phases maniaques et/ou dépressives tout en respectant des intervalles libres sans aucun trouble durant quelques semaines à plusieurs années. La classification internationale est celle de l'OMS (CIM10) Il existe également une classification anglo-saxonne (DSM4) qui utilise le terme de trouble affectif bipolaire ou unipolaire.

II-ÉPIDÉMIOLOGIE :

1. Prévalence: 0.5 à 1.2%
   
2. Age de début: Avant 30 ans.
   
3. Sexe ratio: 1 (touche aussi bien l'♂ que la ♀.)

III-ÉTIOPATHOGÉNIE : 1-Les facteurs génétiques: Le risque de survenue d'une PMD est de1) 20% pour les descendants directs. 2) 25% pour les jumeaux dizygotes. 3) 50 à 100% pour les jumeaux homozygotes. Le mode de transmission est probablement hétérogène. Il existe cependant, chez des familles à hérédité bipolaire chargé, un gène dominant sur le bras court du chromosome 11 associé à un trouble métabolique. 2-Les facteurs biologiques: 1) Les anomalies des monoamines cérébrales: (intérêt du dosage des métabolites de neurotransmetteurs dans le LCR des morts par suicide)

- Déplétion sérotoninergique au niveau de la fente synaptique, avec baisse du 5HIAA (acide 5 hydroxy-indol-acétique) (métabolite de la sérotonine.)

- Déplétion dopaminergique, avec baisse du MHPG (Méthoxy-hydroxy-phényl-glycole) et du HVA (acide homovalinique) dans le LCR.

Ces baisses sont quasi-constantes dans les dépressions majeures endogènes.
2) Les anomalies enzymatiques:

-Elévation de l'activité de la MAO (monoamine oxydase) et de la COMT (catéchol-O-méthyl-transférase.)

3) Les anomalies endocriniennes: Chez le sujet normal, l'administration d'une faible dose de Dexaméthazone (corticoïde) entraîne la freination momentanée de la sécrétion de cortisol. Dans les dépressions majeures endogènes, cette freination est absente, de tels patients sont dits non-suppresseurs. Ainsi se défini le test de freination à la Dexaméthazone qui a un double intérêt, la non-suppression signe l'origine endogène de la dépression et la persistance de la non-suppression est un argument pour poursuivre le traitement antidépresseur.

3-Les facteurs psychodynamiques:
- L'état dépressif majeur, tel le deuil, se caractérise par la suspension de tout intérêt pour le monde extérieur. L'inhibition de toute activité implique l'inhibition de l'agressivité qui est retournée sur soi-même.
-Diminution de l'estime de soi.
IV-DIAGNOSTIC POSITIF :

L'ACCÈS MÉLANCOLIQUE

C'est un état dépressif faisant parti de la PMD dont il constitue l'un des 2 pôles.

DIAGNOSTIC CLINIQUE : La mélancolie est le plus complet des états dépressifs. Elle se caractérise par le trépied sémiologique

1-Humeur dépressive, se traduisant par

1/ Une tristesse morbide intense.

2/ Un vécu pessimiste avec des idées d'autodépréciation, de dévalorisation, de désespoir, de culpabilité, d'indignité,

d'incurabilité et de ruine, réalisant la douleur morale. Le patient finit par avoir une anesthésie affective (pas de sentiments) et une anhédonie (pas de plaisir.) Le tout va contribuer à l'élaboration du projet suicidaire (la mort est ressentie comme une délivrance de la souffrance vécue.)

2-Ralentissement psychomoteur, Se traduit par

1/ Une bradypsychie (ralentissement intellectuel) et
2/ Un ralentissement moteur, qui réalise dans les formes graves un état d'immobilité complète.

3-Troubles instinctuels, à type de

1/ Insomnie terminale associée à une forte angoisse, à l'origine du passage à l'acte suicidaire.

2/ Anorexie, constante.

3/ Perte de tout désir sexuel.

Autres

4-	Troubles neurovégétatifs, à type de
1/	Hypotension artérielle. 2/Sécheresse buccale.
3/	Constipation.

FORMES CLINIQUES :

a-Forme hallucinatoire.

b-Forme délirante hypocondriaque ousyndrome de Cotard (délire de négation d'organe.)

c-Forme stuporeuse ou syndrome confusionnel.

d-Forme fruste (pauci-symptomatique.)

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

1) L'hypothyroïdie.

2) Le carcinome pancréatique.

ÉVOLUTION :
75% de guérison sous traitement, 15% d'évolution vers la chronicité et 10% de résistance au traitement.

CONDUITE A TENIR : Hospitalisation, devant tout état dépressif à risque suicidaire. Chimiothérapie antidépressive, utilisant les tricycliques inhibés de type Clomipramine: Anafranil^® en cures par voie IV Schéma

- A J1, 1 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs.

- A J2, 2 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs.

-De J3 à J15, 3 Amp de 25 mg dans 250 cc de SGI à faire passer en 3 hrs.

- A partir de J15, relais orale avec le double de la dose IV.

La durée du traitement sera fonction de l'humeur, des tests et de la clinique. Elle peut aller jusqu'à plusieurs mois.

NB: Dans les formes anxieuses, Amitriptyline: Laroxyl^® à la dose moyenne de 75 à 150 mg/jr per-os.
ISRS (inhibiteurs spécifiques des récepteurs de la sérotonine) tel le Fluoxétine: Prozac ^®, 20 à 60 mg/jr per-os. Tétraline: Zalof^®, 50 à 100 mg/jr per-os.

Neuroleptiques 1 Sédatifs type Lévomépromazine: Nozinan ^® le soir (pour l'insomnie et l'anxiété.) 2 Incisifs type Halopéridol: Haldol^® ou Olanzapine: Zyprexa^®.

� Sismothérapie ou électroconvulsivothérapie En cas de chimiorésistance. En cas de forme à forte composante anxieuse. En cas de forme stuporeuse avec refus alimentaire. En cas de forme délirante.

L'ACCÈS MANIAQUE

DÉFINITION :

La manie est un épisode psychotique aigu faisant parti de la PMD dont il constitue l'un des 2 pôles.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Le début est souvent brutal, sans circonstance déclenchante apparente, le patient surprend son entourage par
1-Une excitation voir une agitation psychomotrice. 2-Une insomnie, rapidement totale.
3-Des projets multiples, des achats inconsidérés, des grossièretés de langage, voir des attentats à la pudeur.

La phase d'état se caractérise par
1-Une humeur expansive, exaltée et joviale avec

1/ Rires, incessants.

2/ Infatigabilité.

3/ Sentiment de toute puissance.

4/ Capacité.

5/ Visage hyper-expressif.

6/ Tenue vestimentaire fantaisiste et originale.

7/ Contact facile.

8/ Patient logorrhéique et familier.

2-Une excitation psychomotrice

1/ Tachypsychie (accélération des processus intellectuels.)

3-Des troubles instinctuels de type

1/ Insomnie, constante.

2/ Exaltation sexuelle.

FORMES CLINIQUES :

a-L'hypomanie: C'est une forme fruste où la symptomatologie est à minima, permettant encore une insertion sociale.

b-La manie délirante.

c-La manie suraiguë: C'est une agitation extrême avec altération de l'état général, hyperthermie, déshydratation et trouble de l'ionogramme pouvant réaliser un véritable état de fureur. Elle pose un problème diagnostique avec l'épilepsie et certaines schizophrénies.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
1) Les traumatismes crâniens.

2) Les tumeurs frontales (moria.)
3) L'intoxication à la L-Dopa, aux Amphétamines, Cocaïne, Alcool, etc.
4) L'hyperthyroïdie.
5) Les bouffées délirantes.

6) La schizophrénie dysthymique.

ÉVOLUTION : L'évolution sous traitement est favorable en quelques semaines. L'évolution vers la chronicité est plus rare mais avec l'age, il peut y avoir un rapprochement des crises.

CONDUITE A TENIR :
Hospitalisation, nécessaire, vu la mauvaise discipline thérapeutique.
Neuroleptiques type

1 Sédatifs, type Nozinan ^®, Largactil^®, 75 à 100 mg/jr. 2 Incisifs, type Haldol^® en traitement d'attaque par voie parentérale IM puis relais orale après 1 à 2 smn selon l'évolution.

Thymorégulateurs 1 Sels de lithium, d'utilisation difficile car ils nécessitent une surveillance stricte de la lithémie, 0.6 à 1 mEq/l (dose toxique > 1.5 mEq/l)

Contre-indications

-Insuffisance rénale.

-Insuffisance cardiaque.
-Hypothyroïdie.

-Grossesse.

Carbamizone: Tégrétol^®, traitement alternatif au Lithium, efficace dans 50 à 70% des cas, d'utilisation plus facile sous control régulier de la FNS car risque d'agranulocytose, 400 à 800 mg/jr. Contre-indications:

-Hypersensibilité à la Carbamizone.

-Association aux IMAO.
-Bloc AV.

-Insuffisance rénale.

-Grossesse.