INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE IRC

L'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE

I-DÉFINITION :

L'insuffisance rénale chronique "IRC" est l'ensemble de signes cliniques, biologiques et radiologiques traduisant la destruction progressive de plus de 70% du capital néphronique, en rapport avec l'accumulation d'une part de produits toxiques (urée, créatinine, acide urique, produits acides tel les ions H⁺ et l'acide lactique) et d'autre part avec la perturbation des mécanismes régulateurs du milieu intérieur (équilibre hydro-électrolytique et acido-basique, fonction endocrine du rein.)

L'expression de l'IRC est polymorphe et est fonction du déficit de la filtration glomérulaire.

II-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

n Signes généraux, de type
1-Altération de l'état général. 2-Asthénie avec fatigabilité.
3-Amaigrissement.
4-Troubles du comportement (apathie, torpeur physique et intellectuelle, somnolence, agitation avec délire, coma.)

o Signes cutanés, de type
1-Anomalie du teint, d'abord pâle, puis terreux (par hyperpigmentation.)
2-Syndrome hémorragique avec purpura et ecchymoses.
3-Peau sèche (par dépôts sous-cutané givré d'urée.)
4-Prurit avec lésions de grattage (par dépôts d'urée et de phosphate de Ca.)
5-Œdèmes, parfois généralisés (par rétention hydro-sodée), ou déshydratation.

p Signes hématologiques, de type
1-Anémie d'abord normochrome normocytaire arégénérative, puis hypochrome microcytaire (par hémorragies.)
2-Troubles de l'hémostase avec tendance hémorragique (par allongement du temps de saignement.)
3-Thrombopathies.

q Signes pleuro-pulmonaires, de type
1-Respiration de Kussmaul (par acidose.) 2-OAP avec orthopnée, toux et expectoration.
3-Epanchement pleural. 4-Pneumopathies interstitielles.

r Signes cardiovasculaires, de type
1-HTA (cause ou conséquence.) 2-HVG (cause ou conséquence.)
3-Péricardite à un stade avancé, avec douleurs rétro-sternales, frottement péricardique et des signes d'état de choc

avec hypotension sévère, voir tamponnade. 4-Troubles du rythme (par hyperkaliémie) à type d'onde T ischémique (stade 1), PR allongé et QRS élargi (S 2) et absence d'onde T avec fibrillation ventriculaire (S 3.)

s Signes digestifs, de type
1-Nausées et vomissements. 2-Troubles du transit (diarrhées ou constipation.)
3-Ulcère gastro-duodénal (par hyperacidité gastrique et stress.)
4-Parfois hémorragies digestives ou 5-Duodénite.

t Signes musculaires, de type
1-Crampes et myoclonie (par hypocalcémie avant la dialyse puis par hyponatrémie après.)

u Signes neurologiques, de type 1-Troubles de la conscience. 2-Convulsions. 3-AVC. 4-Polynévrite avec paresthésie surtout des membres inférieurs. 5-Encéphalopathie urémique (par hémorragies cérébrale, hémodilution, hypoxie, acidose et hypocalcémie.)

v Signes osseux, de type
1-Douleurs osseuses diffuses. 2-Déformations osseuses.
3-Parfois fractures. 4-Ostéodystrophie rénale à un stade avancé.

w Autres signes, de type
1-Troubles sexuels de type impuissance et infertilité chez l'♂ et aménorrhée et infertilité chez la ♀.
2-Troubles endocriniens avec T3 et T4 variables, souvent hypothyroïdie.

III-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-BIOLOGIE: ™ Sanguine:

1. FNS: Révèle
   1-Une anémie normochrome normocytaire puis hypochrome microcytaire (par spoliation sanguine.)
   2-Hyperleucocytose si infection. 3-Hyperplaquettose et parfois thrombopathies.
   

2. Bilan azoté sanguin: Révèle une rétention azoté (urée, créatinine, acide urique.)

3. Ionogramme sanguin: Révèle 1-Une natrémie variable, souvent basse. 2-Une chlorémie normale ou basse si atteinte glomérulaire, et élevée si atteinte tubulaire. 3-Une hyperkaliémie, se voit à un stade avancé, c'est une urgence médicale. 4-Hypocalcémie (par défaut de réabsorption, déficit en vitamine D.)5-Hyperphosphorémie (par défaut d'élimination.) 6-Réserves alcalines basses avec acidose métabolique et PH sanguin < size="+1">(par défaut de réabsorption, de synthèse tubulaire.)

™ Urinaire:

1. Diurèse: Longtemps conservée, puis oligurie voir anurie à un stade avancé.

2. Etude des urines: Révèle 
   1-Des urines claires (par défaut de concentration), jaune-paille.
   2-Une densité urinaire < size="+1">3-Une osmolarité urinaire <>

3. Bilan azoté urinaire: Révèle un taux d'urée et de créatinine bas.

4. Ionogramme urinaire: Révèle une natriurèse > 50 mEq/24hrs avec un rapport Na/K > 1.

5. Clairance de la créatinine et formule de Kockroft – Gault: Permettent de préciser le degré d'IR, la 1^e étant calculé en

cas de diurèse conservée et la 2^e en cas d'oligurie. CCr = (U x V)/ P (CCr: clairance de la créatinine, U: créatinine urinaire, P: créatinine plasmatique, V: diurèse.) CCr = [140 – Age (année)] / [P (µmol/l) x K] (P(µmol/l): créatinine plasmatique = 8.85 x P (mg/l), K = 1 pour l'♂ et 0.32 pour la ♀)

CCr normale est de 120 ± 20 ml/mn et définit 5 degrés d'IRC

	IRC débutante	IRC modérée	IRC sévère	IRC évoluée	IRC terminale
Clairance Cr	60 à 100 ml/mn	30 à 60 ml/mn	15 à 30 ml/mn	10 à 15 ml/mn	<>

B-IMAGERIE:

1. ASP: Précise

1. Le degré d'hypotrophie rénale. 2. Les lithiases.

2. Echographie abdomino-pelvienne: Examen spécifique qui tranche entre IRA et IRC en révélant

1. L'hypotrophie rénale. 2. Les lithiases.

2. L'état des voies excrétrices.

1. UIV: Contre-indication absolue. 4. Ponction – biopsie rénale: Sans intérêt.

2. Biopsie osseuse: Révèle les lésions d'ostéodystrophie.

IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : n LES GLOMÉRULOPATHIES: Causes principales d'IRC, pouvant être

➲Primitives:

1. GN avec lésions glomérulaires minimes.

2. GN prolifératives mésangiales (maladie de Berger, purpura rhumatoïde, LED.)

3. GN prolifératives diffuses (extra et endo-capillaire.) 4. GN segmentaires focales.

➲Secondaires:

1. GNA post-streptococcique. 2. GNA post-infectieuse (hépatite B, paludisme, fièvre typhoïde.)

2. GN lupique. 4. Néphropathie diabétique.

o LES NÉPHROPATHIES INTERSTITIELLES CHRONIQUES ou PNC: Secondaire à une malformation des voies excrétrices, un
adénome de la prostate, une cause toxique ou métabolique.
p LES NÉPHROPATHIES VASCULAIRES:

1. HTA (néphro-angiosclérose hypertensive.) 2. Polyangéite nécrosante "PAN".
q AUTRES:

1. Syndrome de Fanconi (tubulopathie héréditaire ou secondaire se traduisant par une glycosurie sans diabète avec phosphaturie, amino-acidurie et bicarbiturie.)

1. Syndrome d'Alport. 3. Polykystose rénale.

2. Cystinose. 5. Oxalose.

V-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 1-L'IRA: Caractérisée par

-Une fonction rénale normale dans un présent récent.

-Absence d'anémie, d'hypocalcémie et d'hyperphosphorémie.

-Un rein de taille normale ou hypertrophié si obstacle à l'échographie.

VI-TRAITEMENT : A-Traitement symptomatique:

n Diététique: 1-Régime strict sans sel en cas d'HTA ou d'œdème. 2-Ration hydrique en fonction de la sensation de soif et de la diurèse. La restriction hydrique est indiquée au stade terminal

d'IRC. Volume (cc) = 500 + diurèse. 3-Ration calorique ne dépasse pas 2.35 Cal/kg/jr 4-Ration protidique de 0.8 à 1 g/kg/jr 5-Apport potassique normal. La restriction se fait à un stade avancé avec proscription des fruits secs et frais et du chocolat,

utilisation de résines échangeuses d'ions (Kayexalate) Et à un stade plus avancé par l'épuration extra-rénale.
6-Apport alcalin vise à maintenir le taux de bicarbonate entre 20 et 24 mEq/l par la préconisation d'eau minérale alcaline.

o Traitement de l'œdème par les diurétiques de l'anse, type Furosémide avec un RSSS, voir dialyse.
p Traitement de l'HTA par les Antihypertenseurs, la posologie étant fonction du stade de l'IRC.
q Traitement de la péricardite par des séances de dialyse répétées et rapprochées sans Héparine, voir ponction (chirurgie.)
r Traitement de l'anémie par une transfusion sanguine, ou mieux Erythropoïétine humaine recombinante.
s Traitement de l'ostéodystrophie par

1-Substitution de Ca par du carbonate de Ca, 1 à 3 g/jr
2-Régime pauvre en phosphore avec agents complexants le phosphore.
3-Substitution de la vitamine D.

B-Traitement de suppléance: n Epuration extra-rénale, indiquée lorsque la clairance de la créatinine <>

1-L'hémodialyse: Nécessitant un abord veineux (fistule artério-veineuse.)
2-La dialyse péritonéale: Nécessitant un cathéter de Tenkhoff, elle peut être intra-péritonéale continue et ambulatoire,
intermittente ou continue cyclique.
Indications de la dialyse péritonéale:

• Chez le patient jeune. • Chez le diabétique. • Chez l'athéromateux.

• Selon l'état de l'abdomen. • Selon le capital veineux. • Selon les motivations du patient.

• En attendant une greffe rénale.

C-Traitement radical: n Greffe rénale, solution radicale, le rein étant prélevé sur un donneur vivant apparenté, non-apparenté ou sur cadavre.

Contre-indications:

1. Age > 60 ans. 2. Néoplasies évolutives.

2. Cardiopathies sévères (coarctation de l'aorte, prothèse valvulaire.) 4. Terrain athéromateux sévère.