LES DIARRHÉES CHRONIQUES DU NOURRISSON
I-DÉFINITION : La diarrhée chronique se définit par une exonération anormalement fréquente et/ou abondante, en permanence ou par périodes évoluant depuis plus de 15 jours.
II-DIAGNOSTIC CLINIQUE : A-L'interrogatoire: Recherche
- La date de début.
- La notion d'introduction d'un nouvel aliment (lait, farine, etc.)
- Les caractères de la diarrhée (aspect, abondance et fréquence.)
- Les signes associés, de type anorexie, vomissements, douleurs abdominales, fièvre et alternance avec la constipation.
- Une cassure dans la courbe pondérale ou staturale.
B- L'examen clinique: Etudie 1-Le teint. 2-L'état de la peau et des phanères. 3-Le panicule adipeux. 4-L'état de l'abdomen (rétracté ou ballonné.) 5-La présence d'œdèmes. 6-La présence d'un foyer infectieux(ORL, broncho-pulmonaire.)
III-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-Etude macroscopique des selles: Apprécie
- -
- La couleur (pâle = malabsorption, huileuse = insuffisance du pancréas exocrine, muqueuse = infection ou colite ou émotion, liquide = intolérance au sucre.)
- -
- La présence de sang ou de pus (anomalie colique.)
B-Copro-parasitologie des selles: Recherche la présence de bactérie, de parasites (Giardia, Amibe), de sucres et de lipides
fécaux (stéatorrhée = excrétion de lipides > 3 g/jr chez le nourrisson et > 4 g/jr chez le grand enfant.)
C-FNS: Recherche une anémie hypochrome hyposidérémique.
D-Ionogramme: Apprécie la calcémie et la phosphorémie et recherche une hypokaliémie.
E-Electrophorèse des protéines: Retrouve une hypoprotidémie.
F-TP: En règle bas.
G-ECBU: Recherche un foyer infectieux urinaire.
H-Radiographie du squelette: Apprécie l'age osseux (main et poignet), recherche une ostéoporose et permet de calculer
l'indice cortico-diaphysaire au niveau du tibia.
I-Test de la sueur: Permet de doser le chlore sudoral (norm <> 80 mEq/l)
J-Biopsie jéjunale: Pratiquée pendant l'endoscopie ou utilise la sonde de Watson.
K-Tubage duodénal pour dosage enzymatique.
L-Endoscopie basse avec biopsie.
M-Transit du grêle et lavement baryté.
IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : n LES DIARRHÉES DE MALABSORPTION:
A-L'INTOLÉRANCE PRIMITIVE AU GLUTEN ou MALADIE CŒLIAQUE: ” Définition: C'est une entéropathie chronique réversible d'origine immunologique se traduisant par un syndrome de malabsorption causé par une protéine allergisante du gluten dite Gliadine. ” La fréquence: Est estimée à 1/500 enfants en Algérie. L'incidence familiale est retrouvé dans 10% des cas. Elle est plus fréquente chez les porteurs d'antigène HLA B8 –DR3 et/ou –DR7 ” La clinique: Peut se révéler par
- Le tableau classique: Touchant le nourrisson entre 6 mois et 2 ans et associe 1-Des diarrhées chroniques graisseuses, très molles, "en bouse de vache", parfois liquides pâles et fétides. 2-Parfois une alternance diarrhées – constipations, voir constipation isolée. 3-Des vomissements dans 50% des cas. 4-Un abdomen ballonné. 5-Une altération de l'état général (pâleur, apathie ou irritabilité.) 6-Une anorexie quasi-constante. 7-Un amaigrissement (fonte musculaire et adipeuse)
- Les tableaux mono-symptomatiques, se résumant à 1 seul signe, tel le tableau anorexique, œdémateux, émétisant,
anémique, hypotrophique ou le tableau de nanisme chez le grand enfant. ” La FNS: Révèle une anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique. ” L'exploration de l'hémostase: Révèle des troubles de la crase sanguine de type diminution du TP par malabsorption de
vitamine K. ” L'électrophorèse des protéines: Retrouve une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie. ” Le bilan lipidique: Est perturbé avec taux de cholestérol et de lipides diminué. ” Le bilan immunologique: Retrouve des anticorps anti-gliadine, anti-réticuline et anti-endomysium. ” La radiographie du squelette: Retrouve un retard de l'age osseux avec ostéoporose et indice cortico-diaphysaire
diminué (< style="font-size:+1;">)
” La biopsie jéjunale: Révèle une atrophie villositaire sub-totale ou totale(grade IV ou V)
” Le traitement: Repose sur
- La suppression des aliments d'origine industrielle (cacao, chocolat, friandises, conserves, etc.)
- Le régime à base de riz, de maïs, de protéines à haute valeur biologique (produits laitiers, œufs, viandes), de graisses (huile, beurre), de légumes, de fruits et de préparations sans gluten.
- La correction du déficit nutritionnel par supplémentation en fer, folates, vitamine K et Ca.
” L'évolution: Sous régime sans gluten est favorable, l'appétit revient, les troubles du comportement régressent, la diarrhée diminue et disparaît en 2 à 4 semaines, le retard pondéral se corrige en 3 mois et le retard statural en 6 à 12 mois, soit la guérison vers l'age de 2 ans. Les lésions histologiques disparaissent en dernier, après 6 mois. Le control histologique est effectué 6 à 12 mois après le début du régime. La biopsie de contre-épreuve est réalisée 1 à 2 années après le début du régime pour affirmer le diagnostic de maladie cœliaque.
” La procédure diagnostique se fait comme suit
Suspicion ou signes évocateurs
Ø
Anticorps anti-gliadine, anti-réticuline et anti-endomysium (+)
Ø
Biopsie intestinale: Atrophie villositaire sub-totale ou totale.
Ø
Régime sans gluten.
Ø
Rémission nette des signes cliniques avec reprise pondérale et anticorps (–)
Ø
Biopsie de control superflus.
A ce stade, la contre-épreuve, dite de rechute, par réintroduction de gluten n'est pas obligatoire. Le régime sans gluten ne peut être entamé sans preuve histologique
B-L'INTOLÉRANCE AUX PROTÉINES DE LAIT DE VACHE: ” Définition: C'est un syndrome de malabsorption transitoire, guérissant après l'age de 2 ans et causé par une protéine allergisante appelée β lactoglobuline. ” La clinique: Retrouve 2 tableaux pouvant se succéder, s'associer ou survenir isolément
• Le tableau aigu: Survient quelques minutes à 3 heures après ingestion du lait et associe 1-Un choc anaphylactique. 2-Une pâleur extrême. 3-Une cyanose avec froideur des extrémités. 4-Une chute tensionnelle. 5-Une tachycardie. 6-Une hypothermie. 7-Des pauses respiratoires parfois.
L'évolution immédiate est exceptionnellement mortelle.
Les signes extra-digestifs sont possibles, à type de 8-Rhinite. 9-Coryza spasmodique. 10-Dyspnée asthmatiforme. 11-Œdèmes localisés ou étendus. 12-Eruption cutanées diverses (urticaire, eczéma, érythème diffus.)
• Le tableau chronique: Plus fréquent, associe
1-Des vomissements tardifs (1 à 2 heures après l'ingestion de lait)
2-Un ballonnement abdominal.
3-Des douleurs abdominales paroxystiques (se traduisant par des périodes d'agitation avec cris.)
4-Une diarrhée tardive (1 à 3 semaines) parfois sanglante.
5-Courbe pondérale médiocre.
Après quelques semaines, l'évolution se fait vers un état de dénutrition modéré. ” Le diagnostic est retenu devant le tableau aigu, la disparition des signes après arrêt du lait et la rechute après
réintroduction.
” La recherche des anticorps anti-lait: Est toujours (+) mais non-spécifique.
” Le test de transformation lymphoblastique "TTL": Est souvent (+)
”