Cours LE PNEUMOTHORAX

LE PNEUMOTHORAX

I-DEFINITION : Le pneumothorax spontané est l'irruption de l'air dans l'espace pleural. Le terme spontané élimine le pneumothorax provoqué par une plaie ou un traumatisme de la poitrine ainsi que le

pneumothorax thérapeutique.

II-PHYSIOPATHOLOGIE : Le pneumothorax est dû à une lésion pulmonaire corticale qui, en se rompant en surface, permet la fuite vers la plèvre d'air.

On distingue 2 types de pneumothorax: ™ Les pneumothorax infectieux infectants: La lésion est un foyer septique (abcès, caverne, etc.) ™ Les pneumothorax infectieux non-infectants: La lésion est représentée par les bulles d'emphysème.

Le devenir de la fistule dicte l'évolution 
9 Si la fistule se ferme rapidement, le poumon revient à la paroi. 
9 Si la fistule reste béante, le pneumothorax risque de passer à la chronicité en l'absence de traitement actif. 

III-FACTEURS ETIOLOGIQUES – FREQUENCE : ™ L'homme est 9 fois plus atteint que la femme. ™ Cette affection atteint plus volontiers l'adulte jeune (entre 20 et 40 ans.) ™ Il semble exister un morphotype prédisposant, sujet longiligne, très maigre et dont la musculature thoracique est peu

développée.

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A. Les circonstances de survenue: Sont fort nombreuses, et surviennent toutes à glotte fermée. 
¾ Lors d'un effort physique. 
¾ Lors d'un effort physiologique (rire, toux, accès d'éternuement, cris, etc.) 
¾ Autres circonstances 

1. oLors de variation barométrique (voyage en altitude, plongée sous-marine.)

2. oLors d'effort respiratoire brutal (joueurs d'instrument à vent, souffleurs de verre.)

¾ Parfois, le pneumothorax est idiopathique, survenant de manière insolite et sans cause, tantôt la nuit pendant le sommeil, tantôt surprenant le malade lors d'un effort habituel.

B. Examen clinique: 
Le début est brutal avec 

• Une douleur thoracique soudaine, violente, en coup de poignard et de siège sous mamelonaire, apexo-scapulaire ou parfois basi-thoracique.

• Une dyspnée très inconstante à type de polypnée superficielle accentuée à l'effort.

• Une toux sèche. 
  On peut retrouver des signes témoignant d'un état de choc avec 
  

• Pâleur. • Pouls imprenable.

• Sueurs. • Tachycardie.

• Cyanose. 
  L'examen physique retrouve la triade de Gaillard avec 
  

• Tympanisme.

• Silence auscultatoire.

• Abolition des VV. 
  Parfois, on retrouve des signes adjuvants 
  

• Syndrome amphoro-métallique (résonance de tous les bruits spontanés ou provoqués dans une cavité aérique.)

• Tintement métallique (traduction sonore de la fistule pleuro-pulmonaire.)

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. La radiologie: Révèle

1. o Une hyperclarté périphérique avec absence totale de la trame vasculaire pulmonaire. Le poumon est diminué de volume, sa transparence est réduite et sa limite externe est fine.

2. oParfois, le poumon est réduit à un simple moignon hilaire.

3. o Très souvent, on observe un comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique homolatéral réactionnel (ne pas le ponctionner.)

4. oParfois, on note une bride représentée par une encoche linéaire et sinueuse reliant le poumon à la paroi.

5. oLe médiastin est souvent refoulé vers le coté controlatéral.

6. La radioscopie ou l'échographie thoracique: Recherche le signe deKienbock qui est un mouvement paradoxal de l'hémicoupole diaphragmatique homolatérale qui se soulève lorsque le segment controlatéral s'abaisse.

7. La TDM: Pratiquée toujours une fois le poumon revenu à la paroi (guéri) Elle recherche des lésions bulleuses 
   pulmonaires. 
   

8. La manométrie: Pratiquée à l'aide de l'appareil de Kuss. Elle donne un aperçu réel sur l'état de la fistule.

DIFFERENCE DE PRESSION	Egale à 0	Inf à 0	Sup à 0
SIGNIFICATION	Fistule ouverte	Fistule fermée	Fistule en clapet (en soupape)

VI-FORMES CLINIQUES :

A. Formes symptomatiques:

1. Formes suffocantes: Où la dyspnée s'aggrave jusqu'à constituer un tableau asphyxique.

2. Formes mineures: Soit de début progressif avec un simple point de coté, soit de début muet de découverte 
   radiologique. 
   

3. Formes atypiques: On distingue 
   ™ Les formes syncopales et convulsivantes. 
   ™ Les formes angineuses. 
   ™ Les formes brachialgiques. 
   ™ Les formes simulant un tableau abdominal aigu. 
   

A. Formes topographiques:

1. Le pneumothorax en manteau: Le poumon est à mi-distance entre le médiastin et la paroi thoracique.

1. Le pneumothorax partiel.

2. Le pneumothorax aréolaire.

B. Formes évolutives:

1. Les formes favorables: Où les signes fonctionnels régressent en 24 à 48 heures. La durée moyenne de retour du poumon à la paroi est de 26 jours.

2. Les formes défavorables: ™ Formes suffocantes d'emblée, par un pneumothorax bilatéral ou par un pneumothorax unilatéral avec poumon controlatéral malade. ™ Formes aggravées de troubles de l'hémostase: Se voit chez le cardiaque ou les porteurs d'insuffisance

respiratoire décompensée. 
™ Formes compliquées d'épanchement liquidien. 

3. Les formes chroniques: C'est la persistance de l'épanchement gazeux après 5 à 6 semaines. Le pronostic est généralement bon et le risque est de contracter une autre affection controlatérale. Ces formes sont dues soit

1. oA la présence d'adhérences pleurales maintenant la fistule pleuro-pulmonaire béante.

2. oA la présence de tissu cicatriciel autour de la formation bulleuse rompue dont il empêche la réexpansion.

3. oAu développement d'une pachypleurite empêchant sa réexpansion du poumon.

4. oA la rupture d'un kyste aérien pulmonaire.

4. Les récidives: Constituent 30 à 50% des pneumothorax.

VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

™ Devant les formes atypiques, il faut éliminer
9 Un IDM. 9 Une EP. 
9 Une perforation d'un organe creux. 

™ Devant l'aspect radiologique, il faut éliminer 
9 Une caverne. 9 Un évidement du sommet. 
9 Un emphysème kystique. 
9 Le syndrome de Mac Léod (absence de l'artère pulmonaire.) 

VIII-TRAITEMENT : ¾ L'abstention thérapeutique: Repose sur le simple repos au lit avec attitude de posture et uniquement des antalgiques. ¾ La ponction pleurale exsufflatrice: Se fait à l'aide d'une aiguille à bord mou, montée sur seringue ou appareil de Kuss

ou à vide mural. 
¾ Le drainage: Ses indications sont les suivantes 

1. oPneumothorax de découverte tardive. o Pneumothorax bilatéral.

2. o Pneumothorax récidivant. oPneumothorax suffocant à soupape.

3. oPneumothorax sur poumon pathologique. oPneumothorax sur malade ventilé artificiellement.

4. o Hémo-pneumothorax. 
   ¾ La chirurgie: C'est l'acte ultime. On y a recours en cas de 
   

5. oEchec des techniques précédentes. oEchec de drainage sur hémo-pneumothorax.

6. o 2^eme récidive d'un pneumothorax idiopathique jusque là correctement drainé.

7. oPneumothorax bilatéral alternant. o Pneumothorax chronique.

8. oExistence de bulles d'emphysème à la TDM.

9. oA titre prophylactique dans certaines professions exposées.