L'ISO-IMMUNISATION RHESUS

L'ISO-IMMUNISATION RHESUS

I-INTRODUCTION : L'iso-immunisation "iso-im" est due au passage d'un facteur immunisant, en l'occurrence les hématies fœtales, dans la

circulation maternelle à l'occasion de manœuvres obstétricales et pendant l'accouchement. La fréquence de l'iso-im Rh à fortement diminuée depuis l'instauration de la prévention obligatoire dès la 1^e grossesse. Actuellement, 25% des iso-im sont dues à d'autres système que le Rh (ABO, etc.)

II-PHYSIOPATHOLOGIE :

A-Mécanisme: Après un 1^er contact avec l'antigène, l'anticorps apparaît après une phase de latence de7 à 8 jours. Son taux augmente puis diminue progressivement mais persiste à vie (immunité primaire.) Après un 2^e contact, les anticorps apparaissent de façon rapide et intense (immunité secondaire.)

B-Conséquences: Les anticorps, qui traversent la barrière placentaire, ciblent les hématies fœtales et entraînent leur destruction, à l'origine de 1-Anémie puis 2-Hypoxie fœtale avec 3-Ictère (libération de bilirubine) et enfin 4-Hépato-splénomégalie et ascite (réaction des organes hématopoïétiques.)

III-ÉTIOLOGIES :

1. Erreur transfusionnelle. 2. Métrorragies.

3. Avortement. 4. Interruption de la grossesse.

5. Césarienne. 6. Version par manœuvres internes et externes.

7. Forceps. 8. Amniocentèse.

9. GEU.

IV-SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE CHEZ LA FEMME RH (–) : A-SURVEILLANCE CLINIQUE: ™ Interrogatoire: Recherche 1-La notion d'accidents transfusionnels. ™ Examen physique: Permet 1-La mensuration de la hauteur utérine (augmentée en cas d'infiltration.)

B-SURVEILLANCE BIOLOGIQUE: 1-Recherche des agglutinines irrégulières (anticorps), chaque mois tout au long de la grossesse. Si (+), faire 2-Test de Coombs indirect (titrage des agglutinines), chaque 15 jrs à partir du 5^e mois puis chaque semaine à partir du

8^e mois. Si (+), dont > 1/16, faire

3-Méthode radio-immunologique (dosage pondérale des anticorps), 50 fois plus sensible que le test de Coombs. Elle est demandé à chaque fois que le test de Coombs est (+). Si (+), donc > 1 µg/ml, Si l'age <>:

4-Ponction du sang fœtale "PSF" ou cordocentèse: qui permettent de faire

1) Le groupage du sang fœtal. S'il est Rh –, le diagnostic est posé. Sinon test de Coombs direct.

2) L'intensité de l'anémie, pour apprécier la gravité de l'hémolyse.

3) L'exsanguino-transfusion in-utero.

Si l'age > 25 SA: 5-Amniocentèse, pour

6-Etude spectrophotométrique du liquide amniotique, pour l'étude de l'indice optique de la bilirubine sur la courbe de Liley, fiable à partir de 28 SA et donnant 3 zones 1) Z1: zone d'atteinte légère. 2) Z2: zone d'atteinte moyenne. 3) Z3: zone d'atteinte sévère.

C-AUTRES:

1-ERCF: norm = 140 – 160 /mn. Dans l'iso-im, le rythme est sinusoïdal.

2-Echographie: Recherche

1) Des signes d'hypersplanchnisme (hypertrophie des organes.)

2) Une hépato-splénomégalie.

3) Une dilatation de la veine ombilicale > 10 mm.

4) Un épaississement du placenta > 5 cm.

5) Une augmentation du Ø abdominal transverse "DAT". 6) Un hydramnios.

3-Score de Manning (échographie + ERCF): mauvais si <>

V-TRAITEMENT : Pendant la grossesse � Abstention thérapeutique, et � Surveillance, puis

� Interruption de la grossesse, à partir de 34 SA si la maturité est acquise. Sinon

�� Traitements in utero Transfusion intra-péritonéale par du sang fractionné, 10 cc toutes les 4hrs. ou

�2 Transfusion ombilicale intra-vasculaire en cas de choc hypovolémique. ou

�3 Exsanguino-transfusion in utero par du sang frais, Rh –, déplaquetté, déleucocyté et irradié. Après la naissance,

�

Photothérapie car risque d'hyperbilirubinémie.

�

Exsanguino-transfusion, en cas d'augmentation rapide de la bilirubine.

Prévention:

�

Injection de γ globulines anti-D, au maximum dans les 72hrs suivant l'accouchement. Chez une ♀ ayant accouchée d'un enfant Rh+. Chez la ♀ immunisée, il ne faut pas lui donner d'anti-D.