LES PLAIES ARTICULAIRES

I-DÉFINITION : La plaie articulaire est une urgence chirurgicale définit par une lésion pénétrante qui traverse la synoviale et met en contact la cavité articulaire (close et aseptisée) et le milieu extérieur (septique.) Le pronostic est dominé par l'infection.

II-ÉTIOLOGIES :

A-CIRCONSTANCES:

• En pratique civile (accidents de la circulation et de la voie public, agression, etc.) •En temps de guerre.

B-MÉCANISME:

• Plaie de dehors en dedans: Résulte d'un traumatisme par un agent vulnérant extérieur (arme blanche, scie, piqûre, contusion, écrasement, arme à feu.)

• Plaie de dedans en dehors: Résulte de l'embrochage des parties molles par un fragment osseux (fracture articulaire

ouvertes et plus rarement les luxations ouvertes.)
C-SIÈGE:

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Les plaies articulaires du genou et les inter-phalangiennes sont les plus fréquentes.

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Les plaies articulaires de la hanche sont les plus graves (proximité des viscères pelviens et du nerf sciatique.)

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Les plaies articulaires du membre inférieur sont plus exposées à l'infection que celles du membre supérieur.

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE "DESCRIPTION DE LA LÉSION" :

A-LES LÉSIONS CUTANÉES:

• Le siège de la plaie cutanée:
  1-Soit en regard de la plaie articulaire (pénétration perpendiculaire au plan de la peau.)
  2-Soit à distance de la plaie articulaire (pénétration tangentielle au plan de la peau.)
  

• Le type de la plaie cutanée: 1-Soit une plaie nette à bords réguliers. 2-Soit une contusion avec risque de chute d'escarre.

• L'étendue de la plaie cutanée: 1-Soit plaie étendue d'emblée. 2-Soit plaie étendue secondairement (après nécrose.)

B-LES LÉSIONS DES PARTIES MOLLES PÉRI-ARTICULAIRES: Un écrasement peut entraîner une attrition musculaire avec lésions vasculo-nerveuses engageant le pronostic vital. Ainsi que des lésions ligamentaires engageant le pronostic fonctionnel.

C-LES LÉSIONS ARTICULAIRES PROPREMENT DITES:

1. Les lésions capsulo-synoviales dont l'étendue dicte l'évolution.

2. Les lésions ligamentaires qui, mal-traitées, entraînent une instabilité articulaire avec gêne fonctionnelle.

3. Les lésions osseuses qui, mal-réparées, compromettent le pronostic fonctionnel.

IV-DIGNOSTIC CLINIQUE – PARACLINIQUE : Devant une plaie large, le diagnostic est évident avec 1-Issue d'un fragment épiphysaire. 2-Issue d'une surface articulaire. L'examen clinique doit préciser

• Les circonstances et l'horaire de survenue.

• La présence de signes de choc. • La description de la plaie. La radiographierévèle

1. Les lésions ostéo-articulaires. 2. Les projectiles.
Devant une plaie étroite, le diagnostic est moins évident mais orienté devant la présence de

1-Issue de liquide synovial. La radiographie révèle

1. Un pneumarthrose.

Le bilan biologique comprend obligatoirement 1-Un groupage (en cas de besoins transfusionnels.) 2-Une FNS et une VS (en cas d'infection.)

V-ÉVOLUTION – COMPLICATIONS : L'évolution des plaies articulaires dépend de la rapidité de prise en charge.

Si la prise en charge est précoce (avant cicatrisation cutanée): L'évolution favorable est habituelle. L'évolution défavorable reste cependant imprévisible avec apparition aux environs du 5^e jour d'un épanchement articulaire

avec douleur et inflammation voir désunion des berges cutanées imposant la ponction articulaire qui dicte selon le liquide recueille la surveillance ou la reprise chirurgicale. Si la prise en charge est tardive (après cicatrisation cutanée):L'évolution défavorable est la plus fréquente avec

1-L'arthrite aiguë: Se traduit par une douleur lancinante, pulsatile, permanente, insomniante et accentuée par toute
mobilisation avec fièvre (39 – 40°), pouls accéléré et altération de l'état général. La plaie cutanée cicatrisée ou en voie de
cicatrisation laisse sourdre un liquide purulent ± abondant.

2-L'arthrite suraiguë: Actuellement exceptionnelle grâce aux antibiotiques. Elle évolue dans un tableau de septicémie.
3-L'arthrite chronique: Survient souvent lors de plaies articulaires mal-traitées ou non-prises chirurgicalement. Les signes
cliniques sont traînants et elle se traduit soit par une fistule, soit plus tard par une raideur ou ankylose totale (infection spécifique.)

Toute plaie articulaire confirmée ou suspectée est une urgence qui doit être explorée chirurgicalement. n Antibiothérapie de couverture, à large spectre dès la réception du blessé avec control clinique de son efficacité.

o 1^er temps exploratoire; de la périphérie à la profondeur (précise l'anatomie pathologique de la lésion.)
p Ablation du projectile et des corps étrangers.
q Nettoyage abondant et lavage soigneux.
r Excision des tissus nécrosés et de vitalité suspecte.
s Réparation des lésions ostéo-articulaires par ostéosynthèse.
t Réparation et fermeture de la profondeur à la périphérie.
u Drainage, obligatoire et contemporain de la fermeture cutanée (pour évacuation des résidus et suivi de l'évolution.)

Immobilisation post-opératoire obligatoire. w Rééducation, seule garante d'une récupération totale.