LA RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ

LA RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ

I-INTRODUCTION :

La réanimation du nouveau-né vise à assurer une oxygénation cérébrale et tissulaire correcte. Elle obéit dès lors à 3 impératifs

1-Assurer une ventilation alvéolaire efficace. 2-Assurer un minimum circulatoire vital. 3-Neutraliser l'acidose. Il faut en plus lutter contre

4-L'hypothermie. 5-L'hypoglycémie.

6-L'infection. 7-Le traumatisme iatrogène.

La réanimation permet d'aider le nouveau-né en difficulté dans ses efforts d'adaptation physiologique indispensable au passage de la vie intra-utérine à la vie aérienne.

L'asphyxie touche 2 à 4‰ de naissance. Son diagnostic repose sur l'analyse du rythme cardiaque fœtal "RCF".

II-PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ASPHYXIE :

L'asphyxie fœtale résulte d'un déséquilibre des échanges placentaires fœto-maternels.

Dans la majorité des cas, elle est sans conséquences néfastes grâce aux mécanismes de compensation physiologiques, mais elle peut néanmoins entraîner une souffrance cérébrale, appelée encéphalopathie anoxo-ischémique "EAI".

Cette EAI est de gravité variable et entraîne dans les cas les plus graves des lésions neurologiques irréversibles car il en résulte une atteinte du métabolisme de la cellule nerveuse qui, recevant un apport insuffisant en O2, va produire l'énergie nécessaire par glycolyse anaérobie avec fabrication de lactates entraînant une dépolarisation cellulaire avec accumulation intra-cellulaire de Ca et de Na, suivie de l'entrée de Cl et d'H2O à l'origine d'œdème intra-cellulaire. Le résultat est une vasoconstriction cérébrale entraînant l'hypoperfusion à l'origine de nécrose.

C'est donc une course contre la montre qu'il faut gagner avant l'apparition de phénomènes irréversibles de mort cellulaire.

Les moyens de réanimation existent mais il ne doivent souffrir ni d'improvisation, ni de retard, c'est pourquoi ils doivent être prêts et bien organisés pour prendre en charge tout nouveau-né en salle d'accouchement grâce à

• Un matériel de réanimation complet.

• Une équipe médicale et paramédicale formée aux techniques de réanimation néo-natale. Ayant toujours à l'esprit les principes

suivants: 1) Assurer la liberté des voies aériennes par aspiration. 2) Assurer une ventilation manuelle ou artificielle efficace. 3) Assurer un bon équilibre hémodynamique par un massage cardiaque externe.

III-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (SITUATIONS DE RISQUE) : A-D'ORIGINE MATERNELLE:

1. La toxémie gravidique. 2. L'infection.

3. Les cardiopathies. 4. Le diabète.

5. L'insuffisance respiratoire. 6. L'insuffisance rénale. B-D'ORIGINE FŒTALE:

1. Prématurité. 2. Postmaturité.

1. RCIU.

2. Aberration chromosomique. 5. Malformations congénitales. C-LIÉES AU TRAVAIL OU A L'ACCOUCHEMENT:

1. Durée anormale du travail. 2. Présentation inhabituelle.

3. Rupture prématurée des membranes. 4. Liquide amniotique méconial.

5. Traumatisme obstétrical. 6. Analgésiques à forte dose.

7. G multiple. 8. Césarienne.

9. Placenta prævia. 10. Hématome rétro-placentaire.

11. Circulaire et nœud du cordon.

La réanimation est le plus souvent prévisible. Mais il faut noter qu'elle est parfois imprévisible, d'où la nécessité de préparer la salle s'accouchement pour une éventuelle prise en charge du nouveau-né.

IV-MATÉRIEL ET TECHNIQUES DE RÉANIMATION DU NOUVEAU-NÉ :

ª Matériel:

a.

Table chauffante et bien éclairée. b. Chronomètre.

c.

Plateau d'aspiration:

-

Sondes d'aspiration adaptées (trachéal et gastrique) -Masque facial adapté (0, 1 ou mieux, l'embout n-né.)

d.

Matériel d'intubation:

-Laryngoscope (avec lampe et pile en marche) avec des lames droites dites lames de Guédel.

-

Sonde d'intubation adaptée. -Sérum physiologique (rinçage des sondes.)

e.

Plateau pour cathétérisme ombilical:

-Cathéter ombilical. -Pinces + seringues.

-Robinet à 3 voies. -Champ troué stérile.

-

Fil de soie triple 8. -Sérum physiologique (rinçage des sondes.)

f.

Radio mobile. g. Appareil de dosage des gaz du sang.

ª Médicaments: 1) Sérum glucosé à 10% (Amp de 10 ml), 3 ml/kg/hr 2) Sérum bicarbonaté à 42‰ (Amp de 10 cc) 3) Soluté de remplissage, type

a-Plasmagel, 10 – 15 ml/kg en IV. b-Albumine. 4) Antimorphinique ou antidote, type Nacran^® (Amp de 1 ml = 0.04 mg, 0.01 ml/kg en IV ou IM.

5) β stimulant,

a.

Isoprénaline : Isuprel^® (Amp, 1 ml = 200 µg)

b.

Dopamine, 5 µg/kg/mn 6) Sympathomimétique (α et β stimulant), type Adrénaline, 1 ml = 250 µg, dilué dans 9 ml de sérum physiologique,

30 µg/kg en intra-trachéale ou 10 µg/kg en IV. 7) Digitalique, type Digoxine. 8) Diurétique, type Furosémide: Lasilix^®. 9) Hypo-insulinémiant, type Glucagon (Amp de 2.5 ml = 1 mg) 10) Anxiolytique, type Diazépam: Valium^®, 0.5 à 1 mg/kg/mn

11)	Prostaglandines.	12)	Vitamine K, 1 mg/kg en IM ou IV.
13)	Antibiotiques.	14)	Collyre.
15)	Lime pour casser les ampoules.
		Techniques

n Prévention de l'infection, par lavage systématique des mains (savon) et utilisation d'un matériel stérile. et

1. o Lutter contre l'hypothermie, par essuyage immédiat et recouvrement de l'enfant par un champs stérile. et

2. p Assurer la liberté des voies aériennes n Positionnement du n-né en décubitus dorsal, tête en position naturelle ou en légère extension. puis
1. o Désobstruction nasale à 1 cm et, buccale à 5 cm. et  Indication: En cas de liquide amniotique méconial p Aspiration trachéale sous control du laryngoscope. q Assurer une ventilation efficace

 Indications: En cas d'apnée, de gasp ou de bradycardie < color="#9A9A9A">n Stimulation, puis

1. o Ventilation assistée au ballon sur masque ou par bouche à bouche/nez, 30 à 60 insufflations/mn, avec p Surveillance de l'expansion thoracique et les signes vitaux, sinon

2. Â Indications: En cas d'échec de la ventilation au ballon. n Hyperventilation en O2 pur, avant l'intubation, puis
1. o Intubation 1 Introduction de la sonde d'intubation par les narines sur une longueur de 7.5 (prématuré) à 10 cm (n-né à terme), puis 2 Introduction de la lame du laryngoscope horizontalement, puis 3 Refoulement de la langue (en haut à gauche) pour visualiser l'extrémité de la sonde (avec en haut et en avant l'épiglotte.) 4 Charger l'épiglotte pour visualiser l'orifice trachéal. 6 Introduire la pince de Magill par voie buccale pour saisir l'extrémité de la sonde et l'introduire dans la trachée. 7 Fixer la sonde sur la lèvre supérieur

p Stimulation, puis q Ventilation sur tube r Assurer une circulation efficace  Indications: En cas d'arrêt cardiaque ou de bradycardie extrême (< size="+1"> malgré une ventilation correcte de 30 sec

n Massage cardiaque externe 1 Superposition des 2 pouces sur le ⅓ inférieur du sternum, doigts croisés en arrière de la colonne vertébrale. puis 2 Compressions thoraciques, couplées à la ventilation, avec une fréquence de 90/30/mn (3/1), avec 3 Evaluation de l'efficacité par la reprise des pouls périphériques et la recoloration des extrémités.

t Assurer un équilibre hémodynamique satisfaisant

n Cathétérisme de la veine ombilical 1 Nettoyage de la région ombilicale. 2 Pose d'un champ troué et stérile sur le cordon. 3 Confection d'une bourse à la périphérie du cordon. 4 Section du cordon à 10 cm de son implantation. 5 Repérage de la veine ombilicale, large, flasque et médiane entre les 2 artères ombilicales plus petites. 6 Introduction du cathéter dans la veine (charger le cathéter pour voir affluer le sang.) 7 Injection des différents médicaments.

V-CONDUITE A TENIR :

n Essuyage et Séchage du n-né.

o Réchauffement par recouvrement du n-né par un champ stérile. p Positionnement en décubitus dorsal, tête en légère extension. q Aspiration buccale, nasale et gastrique. r Stimulation. s Oxygénation

Ventilation par ballon sur masque. sinon

2	Intubation, puis	3	Ventilation sur tube avec	3	Adrénaline, en intra-trachéale, 30 µg/kg.
t	Massage cardiaque externe, couplé à la ventilation.
u	Cathétérisme de la veine ombilicale

Sérum bicarbonaté à 42‰, 3 à 5 ml/kg pendant 5 mn en perfusion à la seringue électrique. w Adrénaline, 10 µg/kg en IV.

SITUATIONS D'URGENCE

A-L'ÉTAT DE MORT APPARENTE: C'est un arrêt cardiaque ou une bradycardie extrême (<>

n Reconnaître l'état de mort apparente, associant 1-Inertie de l'enfant avec absence de cries et de respiration. 2-Coloration associant pâleur et cyanose. 3-Bradycardie <>

o Traitement

n Désobstruction nasopharyngée. puis

o Ventilation au masque sauf contre-indications (hernie diaphragmatique, inhalation méconiale) et p Massage cardiaque externe.

 Si l'arrêt cardiaque persiste plus de 3 mn, n Intubation puis

o Ventilation assistée, avec p Adrénaline, en intra-trachéale et q Massage cardiaque externe.

 Indication: En cas de notion de prise maternelle de morphiniques pendant le travail r Injection de Nacran, 0.01 ml/kg en IM ou IV  Si l'arrêt cardiaque persiste plus de 5 mn n Cathétérisme ombilical, puis

o Réinjection d'Adrénaline en IV, 10 µg/kg , avec

p Perfusion de Bicarbonate (alcalinisation), 3 à 5 ml/kg pendant 5 mn, en perfusion à la seringue électrique et q Perfusion de sérum glucosé et surtout

r Rechercher une pathologie sous-jacente

1) Pneumothorax 2) Hernie diaphragmatique. 3) Anémie aiguë. 4) Hypoglycémie. › En cas de non-récupération au bout de 20 mn ou de polymalformations, la réanimation est arrêtée. B-L'INHALATION DE LIQUIDE MÉCONIAL: C'est la conséquence d'une souffrance fœtale aiguë associant l'émission de méconium dans le liquide amniotique et la survenue précoce des mouvements respiratoires avant ou pendant l'expulsion.

n	Reconnaître l'inhalation méconiale, associant
	1-	Liquide amniotique épais et brun "en purée de pois".	2-	Absence de respiration et de cries.
o	Conduite à tenir
Â	Pendant l'expulsion,

n Aspiration nasale et bucco-pharyngée, dès que la tête apparaît à la vulve. avec

1. o Compression thoracique continue, Â Après la sortie,

2. o Aspiration directe et rapide du n-né, sous laryngoscope (ventilation au masque formellement contre-indiquée.)

 Si l'aspiration directe est productive p Intubation (formellement contre-indiquée en cas d'aspiration non-productive.) avec q Aspiration trachéale r Ventilation à l'O2 pur, 60/mn si nécessaire, avec s Toilette trachéo-bronchique, par des lavages au sérum physiologique et t Kinésithérapie respiratoire.

SITUATIONS PARTICULIÈRES

C-HERNIE DIAPHRAGMATIQUE: C'est une détresse respiratoire

n Reconnaître une hernie diaphragmatique, associant 1-Cyanose. 2-Déviation des bruits cardiaques à droite (car dans 90% des cas, la hernie fuit à gauche.) 3-Abolition des MV à gauche. 4-Présence de bruits hydro-aériques à gauche. 5-Abdomen vide.

o Conduite à tenir

n Intubation.

o Ventilation à l'O2 pur à basse pression (ventilation au masque formellement contre-indiquée.) p Sondage gastrique avec aspiration. q Mise en position proclive (latérale) du coté de la hernie. r Transfert en chirurgie.

D-PNEUMOTHORAX:

n Reconnaître un pneumothorax, associant 1-Silence auscultatoire d'un hémithorax. 2-Distension d'un hémithorax. 3-Refoulement des bruits cardiaques vers le coté opposé. 4-Abdomen ballonné.

o Evaluer la gravité du pneumothorax (suffoquant) n Positionnement en décubitus dorsal.

o Ponction pleurale à l'aiguille, utilisant 1 Utiliser une épicrânienne 7/10, montée sur une seringue de 20cc via un robinet à 3 voies. 2 Piquer la ligne mamelonnaire, au niveau du 2^e EIC.

E- ATRÉSIE DES CHOANES : n Reconnaître l'astrésie des choanes, devant l'impossibilité de passage de la sonde nasale.

o Conduite à tenir

n Aspiration. o Intubation. p Ventilation sur tube (ventilation au masque contre-indiquée.) q Cathétérisme ombilical (voie veineuse.) r Transfert en chirurgie. s Position orthostatique. t Sondage et aspiration dans le cul-de sac.

F-TRANSPOSITION DES GROS VAISSEAUX:

n Conduite à tenir

n Cathétérisme ombilical puis o Perfusion de Prostaglandines, 0.1 µg/kg en IV. Â En cas d'hypoxémie réfractaire avec défaillance cardiaque p Perfusion de Lasilix^® 3 mg/kg en IV. q Perfusion de Digoxine, 15 µg/kg en IV. G-CHOC INFECTIEUX:

n Reconnaître le choc infectieux

1-Notion d'infection maternelle. 2-Extrémités froides avec marbrures et TRC > 3sec.

o Conduite à tenir

n Cathétérisme ombilical

o Remplissage vasculaire, par des solutés macromoléculaire, type Albumine , 10 à 20ml/kg pendant 20 mn avec p Perfusion de Dopamine, à la pompe (seringue électrique), 5 µg/kg/mn

H-		CHOC HYPOVOLÉMIQUE (HÉMORRAGIQUE):
n		Reconnaître le choc hémorragique, associant
1-						Pâleur.	2-	Collapsus.
3-						Pouls filant.	4-	TA effondrée.
o			Conduite à tenir
n					Cathétérisme ombilical
o 1					Remplissage vasculaire par Sang frais ou		2	Culot globulaire O(–).
I-		ÉTAT DE CHOC:
n		Reconnaître l'état de choc, devant
1-						Notion de prise maternelle de β bloquants.
2-						Bradycardie.	3-	Hypoglycémie.
o			Conduite à tenir
n				Cathétérisme ombilical
o				Perfusion d'Isuprel®, 0.1 ml/kg et			p	Injection de Glucagon, 0.3 mg/kg en IM ou IV.
VI-	CONCLUSION :
Tout n-né ayant subit une détresse vitale doit être surveillé
A court terme du fait du risque de convulsion.
A long terme du fait du risque de séquelles neurologiques gravissimes.