CANCERS BRONCHIQUES PRIMITIFS

LES CANCERS BRONCHIQUES PRIMITIFS

I-EPIDEMIOLOGIE : C'est le cancer le plus fréquent, il survient généralement après 35 ans.

A. Facteurs de risque:

™ Le tabagisme, par excellence, car la fumée, qui contient de nombreuses substances toxiques, entraîne des troubles de l'épuration mucociliaire, une altération des Macrophages alvéolaires et une dépression immunitaire locale. Le tabac joue aussi le rôle cofacteur cancérogène avec les aéro-contaminations par action sur certaines enzymes assurant la dégradation des hydrocarbures polycycliques comme les aéro-contaminants industriels tel le Fer, l'Arsenic, le Chrome et l'Amiante et les particules radioactives tel le rodan. Le tabagisme va augmenter le risque qui sera 10 fois plus élevé chez le fumeur que chez le non-fumeur. Ce risque augmente aussi avec la durée du tabagisme. La notion de paquet est en discussion. Ex, le risque est 20 fois plus élevé après 30 ans de tabagisme (2 paquets/jr) qu'après 6 ans à raison de 5 paquets/jr.

™ Facteurs individuels, discutés.

II- ANATOMIE – PATHOLOGIQUE :

A. Les formes histologiques:

1. Le Carcinome épidermoïde: C'est le plus fréquent, atteint le fumeur, touche les grosses bronches et se 
   nécrose car il est mal vascularisé. 
   

2. L'Adénocarcinome ou cancer glandulaire: Difficile à distinguer d'une métastase pulmonaire ou bronchique.

3. Le Cancer indifférentié à grandes cellules. 
   Ces 3 types constituent le groupe de cancers bronchiques non à petites cellules. 
   

4. Le Cancer à petites cellules: Le plus grave, chimio et radio-sensible

B. Les formes topographiques: 1-Le Cancer périphérique: Se traduit à la radio par une opacité parenchymateuse loin du hile. Il est de découverte

fortuite et inaccessible à la bronchoscopie. 
2-Le cancer de l'apex: 

a.

Le syndrome de Pancoast – Tobias: Se traduit par des douleurs thoraciques avec déficits sensitifs par atteinte du plexus brachial (C8et D1)

b.

Le syndrome de Claude Bernard Horner: Se traduit par un myosis, un ptôsis et une énophtalmie. La radio

objective une opacité dense de l'apex avec souvent une lyse costale en regard. 
3-Le Cancer de la trachée: Identique au cancer des grosses bronches car souvent épidermoïde. 

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE : Il se pose devant une symptomatologie clinique et radiologique variée: Les signes respiratoires sont initiaux avec

• Toux avec expectoration muqueuse ou muco-purulente.

• Hémoptysie, sous forme de crachats striés de sang.

• Syndrome de suppuration broncho-pulmonaire qui est l'apanage des cancers périphériques réalisant un tableau de pneumopathie récidivante avec fièvre, douleur thoracique et bronchorrhée purulente non-fétide parfois de teinte rouge brique.

• Dyspnée ou Wheezing (sifflement parasternale localisé perçu par le malade.) Il traduit une sténose incomplète

d'une bronche.
Les signes révélateurs témoignent de l'envahissement loco-régionale, leur présence signe souvent la malignité. 

• Douleur thoracique, si elle est localisée, elle signe l'envahissement pleural ou pariétal. Elle peut être névralgique ou radiculaire avec lyse costale.

• Dysphonie par paralysie réccurentielle gauche signe l'envahissement médiastinale.

• Compression de la VCS avec troubles sensoriels, céphalées, CVC et œdème en pèlerine (gonflement de la base du cou et de la face.)

• Pleurésies pouvant masquer l'image parenchymateuse, le cancer est alors suspecté si elle est hémorragique accompagnée d'hémoptysies.

• Dysphagie. Il existe des formes à début extra-thoracique marquées par

• AEG avec asthénie, amaigrissement et anémie inflammatoire dans un contexte fébrile.

• Syndrome paranéoplasique avec

1. o Hippocratisme digital.

2. o Ostéo-arthropathie hypertrophique de Pierre – Marie qui donne aux doigts un aspect en baguette à tambour.

3. o Signes articulaires avec douleurs aiguës cédant mal au traitement, chaleur, tuméfaction et œdème.

4. o La radio montre une périostose se traduisant par un manchon linéaire opaque doublant la corticale osseuse et siégeant au niveau des os longs respectant les articulations.

5. o Gynécomastie.

6. o Syndrome endocrinien.

7. o Syndrome paranéoplasique neurologique type sensitif.

8. o Syndrome de Schwartz Barter dû à l'hypersécrétion inappropriée d'une hormone semblable à l'ADH entraînant une hyponatrémie et une hypercalcémie par ostéolyse.

9. o Hyperthyroïdie.

• Métastases au niveau du foie, cerveau, os avec ictère, céphalées ou douleurs osseuses.

IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. La radiologie: Peut montrer

1. o Opacité hilaire, dense, homogène, à limite interne confondue avec le médiastin et à limite externe nette ou floue avec prolongements, c'est l'image en pattes de crabe.

2. oOpacité systématisée type atélectasie par troubles ventilatoires secondaires à une sténose bronchique. Et plus rarement

3. o Opacité parenchymateuse à distance du hile, arrondie, dense, homogène et à limites nettes nécessitant des investigations hautement spécialisées.

4. o Images cavitaires néoplasiques simulant un abcès mais avec une paroi épaisse, des contours irréguliers et anfractueuses traduisant la nécrose.

5. oOpacité nodulaire unique ou bilatérale.

1. oImages ganglionnaires hilaires.

2. oImages d'épanchement ou d'épaississement pleuraux.

B. La TDM: Précise le caractère de l'image suspecte (atélectasie, masse, etc.) et permet de faire le bilan d'extension.

C. La bronchographie lipiodolée: Elle est délaissée. Se traduit par uneimage d'arrêt.

D. La bronchoscopie: D'un apport diagnostic majeur, elle permet d'observer l'aspect macroscopique de la tumeur et de pratiquer des prélèvements à type d'aspiration et de brossage bronchiques pour étude cytologique et à type de biopsie pour étude histologique.

Les aspects macroscopiques

1. oBourgeon blanchâtre hémorragique.

2. oVégétations.

oLésions sténosantes par infiltration tumorale ou par compression extrinsèque de la paroi bronchique. 
Les aspects macroscopiques indirects 

1. oDéformation de l'orifice bronchique.

2. oEpaississement de l'éperon de division des bronches.

3. oAnomalies de la muqueuse bronchique qui est friable et saignant au moindre contact.

E. Le bilan d'extension avec EFR, ECG et scintigraphie cérébrale et thyroïdienne à la recherche de métastases. Si le bilan est négatif, on propose le malade au chirurgien pour une thoracotomie. Ce bilan d'extension ramènera à la classification T.N.M (stade I, II, IIIa, IIIb et IV.)

V-PRONOSTIC : Il dépend des possibilités thérapeutiques et donc du type histologique et de son extension loco-régionale.

VI-TRAITEMENT : ¾ La chirurgie: C'est l'idéale, soit thoracotomie soit lobectomie. Elle dépend du VEMS (sup à 1L en postopératoire.) Ainsi que de l'age et de l'état général. Elle est indiquée lorsque la tumeur est loin d'au moins 2 cm de la trachée surtout en cas de cancer épidermoïde. ¾La radiothérapie: Elle est indiquée dans les formes localisées non-opérables, comme complément de l'exérèse, pour réduire un syndrome cave supérieure, comme un antalgique ou à titre préventif (cerveau en cas de cancer anaplasique à petites cellules) ou à titre prophylactique. ¾La chimiothérapie: Elle peut préparer ou compléter l'acte chirurgical. Elle impose une surveillance clinique et biologique rigoureuse vue l'effet secondaire majeur des drogues utilisées et surtout un encadrement psychologique important. ¾ L'immunothérapie: En cours d'étude. On utilise soit le protocole de radiothérapie associée à la chimiothérapie, soit le protocole de chirurgie associée à la radio et/ou à la chimiothérapie.