RETRECISSEMENT AORTIQUE ORIFICIEL

LE RETRECISSEMENT AORTIQUE ORIFICIEL

I-DEFINITION : C'est la réduction de la surface de l'orifice aortique (normalement de 3 cm²) qui fait obstacle à l'éjection du VG (systole.)

II-ETIOLOGIE : On note 3 causes principales. A-RA rhumatismal :

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Le diagnostic est porté plusieurs années après le RAA, atteint l'adulte jeune.

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Il est souvent associé à une I.Ao (maladie aortique) Et à une atteinte mitrale.
B-RA dégénératif ou "maladie de Monckeberg" :

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Il touche le sujet âgé.
C-Bicuspidie aortique :

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C'est une anomalie congénitale avec une valve à 2 sigmoïdes au lieu de 3.

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La sténose aortique est observée vers l'age adulte.
D-Causes rares :

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La maladie de l'Aget (calcification de l'orifice aortique.)

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L'insuffisance rénale chronique (dépôts calcaires.)

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Certaines hyperlipoprotéinémies (Dépôts athéromateux de la racine de l'aorte.)

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : A l'état normal, l'orifice aortique est formé d'un anneau et de 3 sigmoïdes fines et souples séparées par 3 commissures.

A-Au niveau de l'orifice aortique :
Au début, les liaisons sont évocatrices de l'étiologie.
A un stade tardif, la transformation calcaire de l'appareil valvulaire ne permet plus aucune distinction
1-RA rhumatismal :

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La liaison caractéristique est la soudure commissurale.

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Les sigmoïdes sont fibreuses, épaissies et rétractées.

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Puis rapidement apparaissent des calcifications.
2-Maladie de Monckeberg :

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Transformations calcaires importantes des sigmoïdes aortiques pouvant s'étendre à la racine de la grande valve

mitrale et au septum I.V (responsable de troubles de la conduction.)
3-Bicuspidie congénitale :

✵Transformation fibro-calcaire des valves bicuspides secondaire aux turbulences induites par la géométrie valvulaire

anormale.
B-Au niveau de l'aorte ascendante proximale :

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Dilatation post-sténotique constante avec lésion de jet en raison des turbulences créées par la sténose.
C-Au niveau du VG :

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Au début, HVG concentrique.

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A un stade tardif, HVG et DVG avec développement d'une fibrose myocardique.

IV-PHYSIOPATHOLOGIE : La sténose aortique est dite serrée quand la surface orificielle est inférieure à 0.75 cm² (0.5 cm²/ m² de surface corporelle.) A-Conséquences en amont de la sténose :

• L'obstacle valvulaire à l'éjection systolique du VG entraîne une augmentation de la pression systolique "PS" du VG créant ainsi un gradient de PS VG – Aorte.
  



• Le maintient du débit cardiaque se fait grâce aux mécanismes compensateurs:
  



• Modification de l'éjection par augmentation de la durée et de la vitesse d'éjection de chaque systole.
  



• Adaptation du VG aux nouvelles conditions de charge par augmentation des contraintes pariétales sous l'influence de la PS entraînant une HVG concentrique.
  



• Secondairement, le VG se dilate et s'hypertrophie pour conserver un débit cardiaque suffisant.
  



• A un stade tardif, le débit cardiaque diminue d'abord à l'effort puis au repos, c'est le stade de l'IC.
  B-Conséquences en aval de la sténose :
  
  



• Diminution de la PA avec une différentielle basse.
  



• Le débit cardiaque longtemps normal au repos ne peut pas augmenter suffisamment lors de l'effort lorsque la
  sténose est serrée entraînant:
  
  



• Une insuffisance circulatoire cérébrale avec syncopes d'effort.
  



• Une insuffisance coronaire fonctionnelle avec angor d'effort.
  

V-DIAGNOSTIC POSITIF : A-Circonstances de découverte :

• Découverte fortuite au-cours d'un examen systématique car longtemps toléré.
  



• A l'occasion d'une symptomatologie fonctionnelle ou d'une complication.
  

B- Signes fonctionnels :
Ils surviennent après une longue période de latence, lorsque la sténose devient serrée.

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Angor d'effort (Ins.Cor.Fct) qui peut être dû à des sténoses coronaires athéromateuses.

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Syncope d'effort ou équivalents mineurs (lipothymies et troubles visuels.)

✵Dyspnée d'effort.

C-Signes physiques :
1-Examen cardiaque :
a-Inspection – Palpation :

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Choc de pointe souvent déplacé en bas et à gauche.

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Frémissement systolique ou thrill au foyer aortique ou sur le manubrium sternal.
b-Auscultation : Permet le diagnostic.

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Souffle fonctionnel éjectionnel
-Siège au foyer aortique.
-Irradie vers la pointe et vers les vaisseaux du cou.
-De timbre rude et râpeux.
-Habituellement intense mais sans rapport avec l'intensité de la sténose.
-Débute après B1 et se termine avant B2 avec un max mésosystolique.

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Clic protosystolique à la pointe.

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Souffle protodiastolique d'I.A.

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B1 parfois diminué à la pointe (fermeture prématurée de la VM par élévation des pressions de remplissage du VG.)

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B2 diminué ou aboli au foyer aortique.

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B3 + galop protodiastolique en cas de d'IC.

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B4 + galop présystolique quand le rythme est sinusal.
2-Examen périphérique :

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Pouls de faible amplitude.

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PA généralement basse avec différentielle pincée.
D-Examens complémentaires:

1- Examens non invasifs :
a-Radiographie thoracique :

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L'index cardio-thoracique longtemps normal même dans la sténose serrée car l'HVG se développe au dépend de la cavité mais elle peut se traduire par un aspect globuleux de l'arc inférieur gauche.

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Dilatation post-sténotique de l'aorte ascendante avec exagération de la convexité de l'arc supérieur droit.

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Calcifications valvulaires.
b-ECG :

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HVG de type systolique avec:
-Indice de Sokolow supérieur à 35 mm.
-Déviation axiale gauche.
-Onde T négative en V5 et V6.

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Troubles du rythme ventriculaire à type d'ESV et de TV.

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Troubles du rythme ventriculaire à type d'AC/FA.

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Troubles de la conduction A-V avec BB ou BAV.

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Signes d'Ins.Cor avec ischémie et infarctus. c-Echocardiographie – Doppler: C'est un examen fondamental permettant le diagnostic de sévérité et le pronostic

✵Diagnostic positif:

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Signes directs de R.A: Sigmoïdes épaissies voir calcifiées dont l'ouverture est réduite.

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Signes indirects de R.A: Dilatation de l'aorte ascendante et HVG.

✵Diagnostic de sévérité:

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Ouverture des sigmoïdes inférieure à 8 mm.

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Gradient moyen VG – Aorte supérieur à 60 mmHg.

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Surface aortique inférieure à 0.75 cm².

✵Pronostic:

✦Evaluation de la fonction du VG, de la fraction d'éjection et du pourcentage de raccourcissement. 2-Examens invasifs : a-Cathétérisme cardiaque gauche : N'est indiqué qu'en cas de discordance entre la clinique et les examens non

invasifs. Il mesure le gradient de pression VG – Aorte et la surface aortique fonctionnelle. b-Angiographie sus-sigmoïdienne et VG. c-Coronarographie : Indispensable après 45 ans si l'indication chirurgicale est retenue. Elle permet de dépister une

athérosclérose coronarienne associée.

VI-DIAGNOSTIC DE SEVERITE : Les éléments en faveur d'une sténose serrée sont:

• Des signes fonctionnels à l'effort.
  



• Une abolition de B2 au foyer aortique.
  



• Une HVG électrique.
  



• Un gradient VG – Aorte sup ou égal à 50 mmHg au doppler et au cathétérisme cardiaque si le débit est conservé.
  



• Une surface aortique inf ou égale à 0.5 cm²/ m² de surface corporelle au doppler ou au cathétérisme cardiaque.
  

VII-EVOLUTION – COMPLICATIONS :

• La maladie reste très longtemps asymptomatique.
  



• La durée moyenne de survie est :
  

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Après un angor ou syncope d'effort de 4 ans.

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Après une IVG de 2 ans.

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Après une IC globale de 6 mois.

➨Des complications peuvent survenir:

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ICG puis globale. ✵ Embolie calcaire.

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Endocardite infectieuse. ✵ BAV.

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Troubles du rythme.

➨La mort subite menace tout R.A serré symptomatique.

VIII-TRAITEMENT : A-Le traitement médical : Ne peut être que palliatif.

• Prophylaxie anti-infectieuse.
  



• Prophylaxie du RAA si l'origine est rhumatismale.
  



• En cas d'IC:
  

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Repos au lit. ✵Diurétiques et vasodilatateurs.

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Régime sans sel. ✵ Anticoagulants.
B-Le traitement chirurgical : S'adresse aux sténoses serrées.

➪Remplacement valvulaire aortique sous circulation extra-corporelle avec 2 types de prothèses:

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Soit mécanique avec traitement anticoagulant.

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Soit une bioprothèse sans anticoagulants, elle est réservée aux sujets âgés du fait de sa durabilité brève.

➪Valvuloplastie percutanée par ballonnet : En cas de contre-indication à la chirurgie, dans un but de sauvetage.