Cours LES METASTASES OSSEUSES

LES MÉTASTASES OSSEUSES

I-DÉFINITION : Les métastases osseuses "Met O" sont une prolifération osseuse de cellules néoplasiques d'un cancer viscéral, provenant par voie sanguine (la plus fréquente) ou lymphatique et reproduisant l'histologie de la tumeur primitive. Cette définition exclue les cancers osseux primitifs, l'envahissement osseux par contiguïté et la localisation osseuse des hémopathies malignes.

II-ÉPIDÉMIOLOGIE : ™ Fréquence: Les Met O sont plus fréquentes que les cancers osseux primitifs. Elles sont au 3^e rang après les métastases

hépatiques et pulmonaires. ™ Age: Après 45 ans. Avant 20 ans, il s'agit souvent d'une tumeur primitive de l'os. ™ Sexe: ♂ et ♀ également atteint mais la répartition est différente (Met O d'origine mammaire pour la ♀ et prostatique pour l'♂)

III-PHYSIOPATHOLOGIE : Les cellules néoplasiques migrent par voie sanguine jusqu'aux capillaires sinusoïdes de l'os spongieux où elles gagnent les espaces médullaires et se fixent entre les travées osseuses. Leur prolifération entraîne un remodelage osseux qui aboutit à une exagération soit de la résorption (ostéolytique), soit de la condensation (ostéocondensante), soit à l'association des 2 (mixte.)

IV-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Le mode de révélation des Met O est variable mais souvent à type de 1-Altération de l'état général. 2-Asthénie. 3-Anorexie. 4-Amaigrissement. 5-Douleurs osseuses. 6-Douleurs radiculaires, souvent de type inflammatoire (névralgies intercostales, crurale, sciatique ou cervico-brachiales.) 7-Fractures périphériques et/ou tassements vertébraux. 8-Tuméfaction osseuse ( par atteinte d'un os superficiel tel Cotes, sternum et tibia.) 9-Tableau de compression médullaire ou syndrome de la queue de cheval (Met O vertébrales.)

L'examen général doit être minutieux à la recherche d'une étiologie et d'autres métastases associées (hépatomégalie, adénopathies superficielles, ascite, épanchement pleural, etc.)

V-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Biologie

1-FNS: Révèle une anémie inflammatoire voir une polyglobulie (cancer rénal.)
2-VS: Très accélérée. 4-Dosage de la fibrine:
3-CRP: Elevée. Révèle une hyperfibrinémie.
5-Electrophorèse des protéines sériques: Révèle une hyper-α2 et γ globulinémie.
6-Dosage des phosphatases acides: Elevées (cancer de la prostate.)
7-Bilan phosphocalcique: Permet d'orienter vers le type lytique ou condensant de la tumeur en révélant

1) Une hypercalciurie avec élévation de l'hydroxyprolinurie de 24hrs dans les tumeurs lytiques.
2) Une hypocalciurie avec élévation des phosphatases alcalines dans les tumeurs condensantes.
3) Une hypercalcémie inconstante.

8-Dosage des marqueurs tumoraux: Permet d'orienter le diagnostic étiologique en révélant 1) Ag carcino-embryonnaire: Elevé dans le cancer du sein, poumon, œsophage, colon, rectum et l'hépatome. 2) α fœtoprotéine: Elevée dans le cancer testiculaire et l'hépatome. 3) PSA: Elevées dans l'adénocarcinome de la prostate. 4)CA^{19 – 9}: Elevé dans les cancers digestifs, notamment du pancréas. 5) CA^{15 – 3}: Elevé dans le cancer du sein et du pancréas. 6) CA¹²⁵: Elevé dans le cancer du sein, ovaire et séreuses.

Histologie

1-Ponction-biopsie de la métastase osseuse: Dirigée sous échographie, sous amplificateur de brillance ou sous scanner,
indiquée lorsque la tumeur primitive est inconnue pour le diagnostic histologique.
2-Biopsie chirurgicale: Indiquée lorsque la ponction-biopsie osseuse est non-concluante.

Radiologie

1-Radiographie standard: Permet de
1) Préciser l'aspect lytique, condensant ou mixte de la Met O.
2) Rechercher les signes de malignité

• Rupture de la corticale sans réaction périostée (contrairement à la tumeur primitive.)

• Envahissement de l'arc vertébral postérieur, il peut s'agir cependant d'un simple aspect de tassement vertébral.

• Aspect de "vertèbre borgne" par lyse pédiculaire.

• Aspect de "vertèbre en ivoire" par condensation.

• Aspect "pseudo-pagétoïde" dans le cancer de la prostate.
  3) Aspect mormoréique par juxtaposition d'images lytiques et condensantes.
  4) Aspect lytique des cotes avec fissurations, lacunes voir effacement complet d'une partie ou de la totalité de la cote
  

donnant l'image de "fantôme costal".
5) Aspect gommé des vertèbres par effacement de la structure osseuse.
6) Aspect ébruné des vertèbres par lyse marginale d'un bord du corps vertébral.

Noter que le disque est toujours respecté. VI-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : n LE CANCER DU SEIN: Souvent lytique, plus rarement condensant ou mixte.

-Forme les ¾ des Met O de la ♀.

-Siège par ordre décroissant de fréquence sur le rachis, basin, cotes, sternum, fémur et crâne.

-

Le palper du sein est systématique.

-

Le bilan comprend une mammographie et un dosage de l'Ag carcino-embryonnaire, voir du CA^{15 – 3}, dont les taux sont corrélés à la masse tumorale.

o LE CANCER DE LA PROSTATE: Très ostéophile, souvent condensant et plus rarement lytique ou mixte.

-C'est le plus fréquent des cancer de l'♂ après 50 ans.

-Siège surtout au pelvis, sacrum, fémur, région lombaire et costales.

-Souvent latent, révélé par les Met O, ou par une pollakiurie, dysurie, hématurie avec au TR un nodule dure postérieur.

-Le bilan comprend une échographie pelvienne, une UIV, une biopsie prostatique trans-rectale et un dosage des

phosphatases alcalines et surtout des PSA.
p LE CANCER DU POUMON: Souvent lytique.

-Touchant l'♂ après 35 ans, volontiers alcoolique et fumeur.

-Siège surtout dorsal et distal (MCP et phalanges.)

-

Le délai entre le cancer primitif et les Met O est court.

-

Le bilan comprend une radiographie thoracique, une TDM thoracique, une fibroscopie bronchique avec biopsies étagées

et un dosage de l'Ag carcino-embryonnaire.
q LE CANCER DU REIN: Souvent lytique.

-Siège au niveau du squelette axial (vertèbre et bassin) et plus rarement des os longs, surtout l'humérus.

-Aspect pseudo-anévrismal (souffle à l'auscultation de la Met O.)

-Le bilan comprend une FNS qui révèle rarement une polyglobulie, une échographie rénale, une UIV et une TDM des

loges rénales.
r LES CANCERS DIGESTIFS: Souvent lytiques.
s LE CANCER DE LA THYROÏDE: Surtout lytique.

-Touche surtout la ♀, de tout age, même chez l'enfant.

-Parfois pseudo-anévrismal.

-Le bilan comprend une scintigraphie thyroïdienne.

t AUTRES:
1 Cancer du testicule.
3 Cancer de la peau.
5 Cancer ORL et sympathoblastome chez l'enfant.

VII-TRAITEMENT :

Traitement de la tumeur primitive

n Résection chirurgicale.

o Radio, chimio et hormonothérapie.

Traitement des métastases osseuses

n Antalgiques, de type

2 Cancer de l'ovaire. 4 Cancer de la vessie.

Antalgiques majeurs morphiniques. 2 Corticothérapie (à visée antalgique.) 3 Anti-œdémateux. En cas de lésions localisées

o	Radiothérapie en flush (effet antalgique et permet parfois la consolidation de la métastase, surtout lytique.)
p	Traitement de l'hypercalcémie
1	Réhydratation.	2	Diurétiques.	3	Biphosphonates ou Calcitonine.

n	En cas de métastase unique Exérèse chirurgicale. AVEC	o	Remplacement prothétique.
n	En cas de compression médullaireCorticothérapie OU En cas de métastase vertébrale:	o	Décompression chirurgicale.
n	Embolisation artérielle. AVEC/SANS	o	Vertébroplastie.