Cours Hematologie LES HEMOPHILIES

LES HÉMOPHILIES

I-DEFINITION :

L'hémophilie A est une affection constitutionnelle liée à une anomalie moléculaire du facteur VIII dont l'activité biologique est diminuée. C'est la plus fréquente des coagulopathies, elle touche 1 enfant/ 5000 naissances et elle est 6 fois plus fréquente que l'hémophilie B qui est due à un déficit en facteur IX.

II-EPIDEMIOLOGIE : La transmission de l'hémophilie se fait selon le mode récessif lié à l'X (seuls les ♂ sont atteints, les ♀ étant vectrices saines.) La

maladie est cependant de survenue sporadique dans 30% des cas. XY x XX^H XX, XX^H, YX, YX^H (¼ de ♀ saines, ¼ de ♀ vectrices saines, ¼ de ♂ sains et ¼ de ♂ hémophiles.) X^HY x XX XX^H, XX^H, XY, XY (½ de ♀ vectrices saines, ½ de ♂ sains.)

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE. Type de description: L'HÉMOPHILIE CLASSIQUE SÉVÈRE : Syndromehémorragique, en fonction de l'importance du déficit avec ™ Saignem entextériorisé, apparaissant dès 1an avec la marche, avec

1. Saignement incoercible lors de la circoncision et des blessures (plaies.)

2. Hématurie. 
™ Saignem entnon-extériorisé de type

1. Hémarthrose (saignement intra-articulaire) formant 80% des accidents hémorragiques, survenant dès l'age de la marche après un traumatisme minime passant souvent inaperçu. Elles sont récidivantes et douloureuses entraînant une impotence fonctionnelle. La localisation par ordre L est le genou (45%), le coude (30%), la cheville (15%) le poignet (3%), l'épaule (3%) et enfin la hanche(2%) En l'absence d'une prise en charge adéquate, l'hémarthrose évolue vers l'arthropathie chronique qui devient invalidante faisant du malade un handicapé moteur.

2. Hématome (saignement sous-cutané et musculaire) formant 10 à 20% des hémorragies post-traumatiques et pouvant être +/- grave selon la localisation entraînant une compression vasculaire avec ischémie ou nerveuse avec paralysie. Il peut compromettre le pronostic vital. C'est le cas de l'hématome du planché de la bouche qui obstrue les voies aériennes supérieures. Un hématome du psoas peut simuler un syndrome abdominal aigu, surtout s'il est localisé à droite. Un hématome rétro-orbitaire peut menacer la fonction oculaire.

3. Ecchymoses, le plus souvent post-traumatiques.

4. Hémorragies viscérales, plus rare (hémorragie cérébrale inf à 5%)

IV-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

A. Tempsdesaignement"TS": Normal.

B. Tauxde plaquettes: Normal.

C. Tempsde Quick: Normal.

D. Tempsde Céphalineactivée "TCA": Allongé.

E. Dosagedesfacteursdecoagulation: 
-Si facteur VIII ou IX inf à 1% Hémophilie A ou B sévère.
-Si facteur VIII ou IX entre 1 et 5% Hémophilie A ou B modérée. 
-Si facteur VIII ou IX entre 5 et 50% Hémophilie A ou B mineure. 

V-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

9 La maladie de Willebrand: Affection constitutionnelle associant une diminution de l'activité du facteur VIII avec un dysfonctionnement plaquettaire lié à une anomalie plasmatique. Elle est à transmission autosomique dominante et se traduit par des hémorragies cutanéo-muqueuses (épistaxis, ménorragies, ecchymoses faciles.) Le TS est .

9 La présence d'anticorps anti-facteur VIII acquis. 
9 Le déficit en facteur XI. 

VI-DEPISTAGE DES VECTRICES – DIAGNOSTIC PRÉNATAL : Le dépistage des vectrices se fait par le dosage du facteur VIII, valable dans 80% des cas. Ainsi que par l'établissement de l'arbre généalogique, utile pour le conseil génétique.

Le diagnostic prénatal est indiqué dans les formes sévères et se fait par la détermination du sexe de l'enfant sur un prélèvement de Trophoblastes possible dès la 10^eme semaine d'aménorrhée. Par l'analyse moléculaire dès la 14^eme semaine sur un prélèvement amniotique et par le dosage du facteur VIII sur un prélèvement de sang du cordon sur échographie possible dès la 18^eme semaine. Des résultats positifs doivent emmener le médecin à suggérer une interruption de la grossesse.

VII-TRAITEMENT :

A. Traitement symptomatique: 
¾ Comprimer le saignement. 
¾ Immobiliser le membre par une attèle (non-circulaire.) 
¾ Mettre une poche de glace en cas d'hémarthrose ou d'hématome. 

B. Traitement substitutif : 
¾ Transfuser par du plasma frais congelé. 
¾ Transfuser par du cryoprécipité (riche en facteur VIII) 
¾ Transfuser par des concentrés de facteurs VIII ou IX, à 20 – 40 UI/kg toutes les 8^Hrs pour l'hémophilie A et toutes les 

12^Hrs pour l'hémophilie B jusqu'à l'arrêt du saignement.

¾ Prévenir les infections virales (VIH, hépatite A, B et surtout C) par la fabrication de concentrés de facteurs VIII ou IX par géni-génétique en utilisant le recombinant.

¾ Thérapie génique, à l'essai.