COURS: L'ACNE

L'ACNÉ

I-DÉFINITION : L'acné est une dermatose inflammatoire d'un follicule pilo-sébacé. C'est une affection fréquente, touchant 90% des adolescent avec seulement 20 à 30% de consultation et 1% relevant d'une prise en charge difficile.

L'acné est précédée par une séborrhée (peau grasse), cette puberté sébacée est plus précoce (8 ans) que la puberté génitale où l'acné devient manifeste (12 ans chez la fille et 13 ans chez la garçon.) L'évolution se fait vers la résolution spontanée vers l'age de 20 ans chez le garçon, parfois plus chez la fille. L'age d'apparition précoce est un facteur prédictif de gravité.

II-PHYSIOPATHOLOGIE : La genèse des lésions élémentaires est conditionnée par

1. La séborrhée: C'est une hypersécrétion sébacée, déclenchée et entretenue par la DHT (dihydrotestostérone) produite dans les cellules sébacées par la 5α réductase type 1, à partir de la testostérone libre testiculaire, de la DHEA (déhydroépiandrostérone) et la δ4-androsténdione surrénaliennes. Ces androgènes étant secrétés à des taux physiologiques, l'acné sévère résulte d'une hyperactivité périphérique locale de la 5α réductase.
2. La kératinisation de l'infundibulum pilaire: L'hyperkératose entraîne l'obstruction du follicule avec rétention du sébum produit en amont.
   
3. L'action des germes et des facteurs de l'inflammation: Le sébum est excrété vers la surface cutanée, où sa composition chimique change et s'enrichit jusqu'à 30% de son poids en acides gras libres résultant de l'hydrolyse des triglycérides "TG" par la flore anaérobie des follicules sébacés (Corynébactérium ou Proprioni bactérium acnes.) Ces acides gras libres agissent dans les processus inflammatoires.

III-DIAGNOSTIC POSITIF : 
A-DIAGNOSTIC CLINIQUE: 
L'examen dermatologique: Révèle:  
Les lésions élémentaires de l'acné qui sont:
1-Séborrhée (peau grasse), siégeant au niveau du front, nez, joues et parties supérieurs du thorax et du dos et pouvant affecter le cuire chevelu et les conques auriculaires.

2-Comédons ou "points noirs" (petits bouchons cornés de 1 à 3 mm de Ø obstruant les orifices des follicules sébacés, s'extirpant spontanément ou par la pression entre les doigts ou au tire-comédon sous forme de filaments gras, compacts, jaunâtres à extrémité noire.) siégeant au niveau des zones séborrhéiques. L'évolution vers l'inflammation est rare.
3-Micro-kystes ou "points blancs" (petites élevures blanches de 2 à 3 mm de Ø par accumulation de sébum, de kératine et de colonies bactériennes dans le follicule sébacé obstrué) siégeant également au niveau des zones séborrhéiques et préférentiellement au niveau des joues et du menton. L'évolution se fait soit vers l'ouverture formant un comédon, soit vers la rupture des parois dans le derme avec inflammation et formation de papules et de pustules.
4-Papules (élevure rouge ferme, de moins de 5 mm de Ø, parfois douloureuse, issue de l'inflammation d'un micro-kyste) L'évolution se fait soit vers la résorption, soit vers la formation de pustule. 

5-Pustules, souvent papulo-pustules (élevure au sommet de laquelle apparaît un du pus jaune.) 6-Nodules (lésion inflammatoire profonde, par convention de plus de 5 mm de Ø) L'évolution se fait soit vers l'abcédation, soit vers la rupture et la formation de cicatrice.

B-FORMES CLINIQUES:
Selon la prédominance des lésions élémentaires, on distingue:
Les acnés communes:

1) L'acné rétentionnelle: Associe séborrhée avec de nombreux comédons et micro-kystes au niveau du front, nez, joues et parfois épaules et conques auriculaires. Les comédons sont visibles à l'inspection alors que les micro-kystes nécessitent souvent un examen cutané en lumière rasante. Si cette forme est peu inesthétique, sa gravité potentielle est souvent sous-estimée car les micro-kystes peuvent individuellement ou globalement s'enflammer.

2) L'acné bénigne ou acné papulo-pustuleuse: La plus fréquente. Associe, sur un fond de séborrhée, comédons, microkystes, papules et pustules avec prédominance des micro-kystes et des papules.  

Les acnés graves:

1) L'acné nodulaire: Cumule toutes les lésions élémentaires, débute à la puberté telle une acné commune puis s'étend constamment au tronc et parfois au cou, fesses et racines des membres avec prédominance de comédons souvent polyporeux, de micro-kystes et de kystes folliculaires de grande taille avec une évolution cicatricielle.
2) L'acné conglobata: Souvent masculine, associe des papules, pustules avec abcès formant des sinus de drainage (fistules) laissant des cicatrices profondes, souvent pontées par des brides de peau résiduelle donnant au visage un aspect grêlé avec au niveau des épaules des cicatrices saillantes et chéloïdiennes. Cette forme est très inesthétique et constitue un handicap social majeur.
3) L'acné fulminante ou acné nodulaire aiguë fébrile et ulcéreuse: La plus grave, souvent masculine. Associe des nodules inflammatoires et suppurés donnant parfois issu à du pus hémorragique ou évoluant vers l'ulcération hémorragique avec des signes généraux (fièvre à 39, 40°, altération de l'état général, myalgies, arthralgies et hyperleucocytose parfois leucémoïde.)

Autres types d'acné:  
   1) L'acné néonatale et infantile: Souvent transitoire, c'est une acné commune due aux androgènes maternels et prolongée par les engluants (crèmes grasses.)  
   2) L'acné médicamenteuse: Se distingue par l'aspect monomorphe papuleux ou pustuleux. Elle est due à des médicaments qui pérennisent l'acné ou la font apparaître chez un sujet à terrain séborrhéique. Elle incrimine les Androgènes,

Contraceptifs œstro-progestatifs, Corticoïdes, Antiépileptiques et rarement Vitamine B12, Antituberculeux, Sels de Lithium et Immunosuppresseurs (Ciclosporine.)
   3) L'acné exogène ou acné de contact: Due à une obstruction mécanique par les huiles minérales, chez les garagistes, etc. très comédogènes provoquant les "boutons d'huile" au niveau des cuisses et bras. Ou les produit cosmétiques (huile végétale concentrée ou paraffine semi-liquide) où l'acné est devenue rare vu la meilleure sélection des produit qui sont soumis au préalable à un test de comédogénécité.
  4) L'acné excoriée: Exclusivement féminine, traduisant des difficultés psychologiques souvent bénignes et dont la majorité des lésions sont dues aux manipulations agressives de lésions minimes.
   5) L'acné secondaire à une endocrinopathie: Souvent féminine, elle est évoqué devant une acné grave résistante au traitement ou devant l'association avec des signes d'hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, troubles des règles) Elle impose le dosage de la Testostérone et de la δ4-androsténdione. L'affection la plus fréquente et la maladie des ovaires polykystiques.
 

IV-DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : 

1/ Les folliculites infectieuses (furoncle de la face et du cou.) 

2/ La pseudo-folliculite de barbe: En cas de poil bouclé, par inclusion de la tige pilaire. 

3/ Les papulo-pustules non-folliculaires (rosacée: avec absence de comédons et de micro-kystes.) 

4/ Les verrues pleines de la face. 

5/ Les kystes et comédons du vieillissement. 

6/ L'angiofibrome de la sclérose tubéreuse de Bourneville.

V-TRAITEMENT : 

► Moyens:
Traitement adjuvant "Conseils au patient"  

1) Ne pas presser les comédons.  

2) Ne pas passer de désinfectant sur l'acné.  

3) Eviter certains cosmétiques gras qui pérennisent l'acné.  

4) Pas de régime alimentaire.  

5) Avoir une bonne hygiène cutanée.  

6) Prendre des bains de soleil qui réduit transitoirement l'inflammation mais facilite la comédogénèse. L'amélioration estivale est suivie d'une reprise à l'automne.
 

Traitement local
Les Rétinoïdes topiques (kératolytique ou comédolytique), type:
1) Acide rétinoïque: Trétinoïne^®. 

2) Acide 13,6-rétinoïque: Isotrétinoïne^®.
3) Adaptalène^® (avec en plus une action anti-inflammatoire.)

Le Peroxyde de benzoyle: Cutacnyl^® (comédolytique et antibactérien anaérobie), se décomposant au contact de la peau en acide benzoïque + O2.
Les Antibiotiques locaux (antibactérien et anti-inflammatoire non-spécifique.): Macrolides.

 

Traitement général
Les Antibiotiques systémiques, type
1) Cyclines (antibactérien et anti-inflammatoire à des posologies plus faibles que celle du traitement anti-infectieux.) Contreindiqués chez l'enfant, la femme enceinte et en association avec l'Isotrétinoïne orale. Type Tétracycline, Doxycycline, Minocycline, etc.
2) Macrolides.
Les Sébostatiques, type Isotrétinoïne: Roaccutaine^® (inhibiteur non-hormonal de la sécrétion sébacée.)
L'hormonothérapie, associant une œstrogène: Ethinyl-œstradiol (inhibiteur compétitif de la Testostérone) et un
Antiandrogène: Acétate de cyprotérone (inhibiteur de la α5 réductase.)

 

► Indications: Selon le degré de gravité:

1-Acné rétentionnelle:

• Rétinoïde topique, 1 appl/jr le soir. 

2-Acné modérément inflammatoire (esthétiquement correct):

• Peroxyde (Cutacnyl^®) pendant la journée ±
• Antibiotique local, pendant la journée ±
• Rétinoïde topique, le soir.  

3-Acné papulo-pustuleuse (moyenne ou grave):

• Antibiothérapie, type Cyclines en 1^e intention, pendant plus de 3 mois, Doxycycline (Cp à 100 mg) 1 Cp/jr ou Tétracycline (Cp à 250 mg), 4 Cp/jr. En cas d'allergie, Erythromycine, 1 g/jr. La dose est réduite après résultat, de 50% comme traitement d'entretient ±
• Pilule Diane 35, chez la femme, pendant au moins 6 mois.

4- Acné grave (acné nodulaire, acné conglobata, acné fulminante):

• Isotrétinoïne générale,0.5 à 1 mg/kg/jr, jusqu'à une dose cumulée optimale de 100 à 150 mg/kg/cure. +

• Contraception, obligatoire, débutée 1 mois avant le traitement et poursuivi durant, jusqu'à 1 mois après arrêt sous contrôles réguliers de tests de grossesse. Le traitement est précédé par un dosage des transaminases, cholestérol total et TG
• Corticoïdes pour une courte période.

► Résultats: 
L'efficacité du traitement est liée à l'observance. 
Les effets secondaires sont:
-Irritation et sécheresse cutanée: Rétinoïdes.
-Photosensibilisation: Peroxyde et Cyclines.
-Sécheresse dose-dépendante des lèvres, bouche et nez: Isotrétinoïne orale.