L'ECG NORMAL
I-GENERALITES:
A-définition: L'ECG est l'enregistrement graphique de l'activité électrique du cœur (Couplage excitation – contraction.)
B-Rappel électrophysiologique: Le tissu myocardique est le siège d'une activité électrique propagée qui entraîne à l'intérieur de chaque cellule le glissement des filaments d'Actine sur les filaments de Myosine permettant ainsi la contraction.
Si on prend 2 électrodes, qu'on place l'une sur la surface externe de la cellule et l'autre à l'intérieur. Ces 2 électrodes étant reliées à un Galvanomètre, on enregistre une Différence De Potentiel "DDP" appelée Potentiel transmembranaire ou Potentiel Membranaire "PM" caractérisant la repolarisation de la cellule (Extra-cellulaire +, Intracellulaire - )
Au repos, cette DDP est égale à –80 à –90 mV, elle est dite Potentiel Membranaire de Repos "PMR". Lors de l'activation cellulaire, il va y avoir une inversion du potentiel. Cette variation du potentiel caractérise le Potentiel d'Action "PA" qui passe par 4 phases:
- La phase 0 ou "Dépolarisation initiale": Le PM passe de –80 jusqu'à +20 ou +30 mV. Cette phase correspond à la pénétration du Na+.
- La phase 1 ou "Récupération initiale": Elle correspond à l'entrée du Cl-.
- La phase 2 ou "Plateau": Correspond à l'ouverture du canal calcio-sodique et à l'entrée du Ca2+ et du Na+.
- La phase 3 ou "Repolarisation": Le PM revient à sa valeur normale. Elle correspond à la sortie du K+.
Pendant ces phases (0, 1, 2 et 3), le transport ionique observe un mouvement passif qui se fait suivant le gradient de
concentration de chaque ion. - La phase 4: Le mouvement ionique se fait par transport actif (Energie.) L'échange Na+ - K+ se fait grâce à la pompe Na+/K+ ATPase qui éjecte 3 ions Na+ contre 2 K+. Il y a aussi un autre système ionique différent des 2 autres (transport actif et passif) C'est l'échange Na+/Ca2+/K+.
Ces mouvements ioniques de part et d'autre de la membrane donnent naissance à un courant électrique représenté par une succession de dipôles (2 points les plus rapprochés qui ont des charges opposées.) On peut mesurer les variations en fonction du temps de ce courant électrique et de la morphologie de la courbe qui dépend de la position des électrodes par rapport au vecteur de dépolarisation. Le cœur étant assimilé à une grande cellule.
II-L'ACTIVATION CARDIAQUE :
L'influx électrique né au niveau du nœud sinusal (pace maker dominant) gagne le nœud Auriculo-Ventriculaire "A-V".
Au niveau ventriculaire, la dépolarisation est représentée par 3 vecteurs:
A-Le vecteur initial V1: Correspond à la dépolarisation de la partie moyenne du septum inter-ventriculaire. Il est orienté vers la gauche, en haut et en avant.
B-Le vecteur principal V2: Correspond à la dépolarisation de presque la totalité des ventricules (base et infundibulum.) Il est orienté vers la gauche, en bas et en arrière.
C-Le vecteur terminal V3: Il est orienté vers le haut, en arrière et à droite et dans 10% des cas vers l'avant.
III-LES DERIVATIONS :
Einthoven a inventé la notion de dérivation en se basant sur la loi de Kershov. Il a utilisé 3 électrodes au sommet d'un triangle équivalent. Ces sommets correspondent au Bras Gauche "BG", au Bras Droit "BD" et à la Jambe Gauche "JG" reliés en montage bipolaire (électrodes placées entre 2 points opposés du cœur.)
Chacun de ces montages est appelé dérivation donnant 3 dérivations bipolaires, ce sont les Dérivations standards:
❶D1 entre le BD et le BG, par convention, BD – et BG +
❷D2 entre le BD et la JG, par convention, BD – et JG +
❸D3 entre le BG et la JG, par convention, BG – et JG +
Après, Wilson a inventé les dérivations unipolaires des membres pour objectiver le potentiel d'un point situé à distance du cœur. Il comprend les mêmes électrodes exploratrices (BD, BG et JG) avec une autre électrode négative dont le potentiel tend vers 0 appelée électrode indifférente ou borne centrale de Wilson en plus de VL, VRet VF. Malheureusement, la valeur de l'amplitude du potentiel était trop faible.
Encore après, Goldberger a amplifié les valeurs du potentiel recueilles par un même coefficient.
Ensuit, Bailey a incorporé –pour calculer l'aspect électrique du cœur – les dérivations unipolaires avec les bipolaires pour réaliser le "double biaxe".
Il existe aussi d'autres dérivations appelées dérivations précordiales ou unilatérales qui sont:
- ✦V1 au niveau du 4eme espace intercostal droit prés du sternum.
- ✦V2 au niveau du 4eme espace intercostal gauche prés du sternum.
- ✦V3 à mi-chemin de la ligne reliant V2 et V4.
- ✦V4 au niveau du 3eme espace intercostal gauche sur la ligne medio-claviculaire.
- ✦V5 au niveau du 3eme espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure.
- ✦V6 au niveau du 3eme espace intercostal gauche sur la ligne medio-axillaire.
- ✦V7, V8 et V9 qui ne sont pas obligatoires ainsi que V3R et V4R.
IV-TECHNIQUE D'ENREGISTREMENT :
L'enregistrement se fait sur un papier millimétré, la vitesse de déroulement du papier est à 25 mm/sec et l'amplitude 10 mm/mV. Parfois, on est emmené à modifier l'étalonnage du papier pour avoir des déflections plus larges aussi bien que plus courtes.
V-RESULTATS ET NOMENCLATURE :
L'ECG est une succession d'ondes P et de complexes QRS.
L'onde Q est la 1ere onde négative précédant l'onde R.
L'onde R est la 1ere onde positive.
L'onde S est une onde négative venant après R.
Les ondes Q et S sont inconstantes.
VI-ETUDE ANALYTIQUE : A-Le rythme: il est commandé par les décharges régulières du nœud sinusal. Il correspond à l'onde P qui est plus visible en D2 et en V1.
On parle de rythme sinusal lorsque chaque complexe QRS est précédé d'une onde P.
La fréquence Fc = 160/R-R est normalement entre 60 et 100/mn.
B-L'onde P:
1-Durée: 0.06 à 0.12 sec.
2-Morphologie: Elle est monophasique, régulière et à sommet arrondi. Elle peut être crochetée ou pointue.
3-Axe électrique moyen: entre 0 et +80°.
Elle est toujours positive en D1 et en D2.
Elle est toujours négative en AVR.
Elle est parfois négative en D3, en AVL et en AVF.
Elle est souvent positive dans les dérivations précordiales.
4-Amplitude: Elle est maximale en D2 ou en V1. Elle est inférieure à 2.5mm.
C-L'intervalle PR (P – Q): Correspond au temps de conduction A–V et est variable en fonction de l'age et de la Fc.
1-Durée: 0.12 à 0.20 sec chez l'adulte dans les conditions basales (0.11 à 0.18)
Chez les sportifs et les neurotoniques, elle est de 0.24 sec à l'état normal.
D-Le complexes QRS: 1-Durée: 0.06 à 0.09 sec. 2-Morphologie: Elle dépend dans les dérivations bi et unipolaires de l'axe électrique. La morphologie en détail dépend de l'axe et de l'orientation des vecteurs initiaux et terminaux de dépolarisation ventriculaires. Et comme ces vecteurs peuvent être dans toutes les directions, on peut avoir des aspects mono, bi ou triphasiques.
3-Axe électrique moyen: Entre –10 et +110°. Il varie selon l'age, le sexe et la morphologie thoracique.
Elle est toujours positive en D2.
Elle est toujours négative en AVR.
Elle est souvent positive en D1.
Elle est variable en AVF, en AVL et en D3.
4-Amplitude: Calculée par l"indice de Lewis" = (RD1 + SD2) – (RD3 – RD1) Elle est normalement entre 14 et 17mm. E-L'onde U: 1-Morphologie: De V1 à V6, elle est conditionnée par l'orientation des vecteurs de dépolarisation ventriculaire en projection horizontale.
2-Amplitude: Elle est calculée par l"indice de Sokolow – Lyon" = SV1 + RV5 ou V .Elle est normalement inférieure à 35mm. Elle est de 3mm en D2. Elle est de 5mm en D3. Elle est de 3.5mm en AVF.
F-Le segment ST: Il commence par J mais n'a pas de fin. Il est isoélectrique parfois sus-décalé ou sous-décalé en cas de tachycardie dans les précordiales gauches. G-L'onde T: C'est la repolarisation ventriculaire. 1-Morphologie: Elle est monophasique, rarement biphasique, à sommet arrondi, asymétrique (initiale lente, terminale rapide) à début imprécis.
2-Axe électrique: Entre –10 et +70°.
Elle est toujours positive en D1 et en D2.
Elle est toujours négative en AVR.
Elle est variable dans les autres dérivations mais souvent négative.
3-Amplitude: De 0.5 à 12mm, maximale de V1 jusqu'à V3