LE RACHITISME CARENTIEL

I-INTRODUCTION :

C'est une maladie de la croissance caractérisée par un défaut de minéralisation de la matrice osseuse avec anomalies sélectives du cartilage de croissance, secondaire à une carence en vitamine D entraînant une malabsorption intestinale de calcium et aboutissant à

-Une déminéralisation du tissu ostéoïde. -Un développement anarchique des métaphyses.

-Une dystonie musculaire. -Une hyperparathyroïdie réactionnelle plus tardive.

II-PHYSIOLOGIE DE LA VITAMINE D : A-SOURCES: Il en existe 2 principales

• La vitamine D2 ou Ergocalciférol: D'origine exogène, formée par l'action des rayons UV sur l'ergostérol. L'alimentation n'apporte que de
  faibles quantités (20 à 50 UI/jr) L'absorption duodénale et iléale terminale est rapide mais nécessite de la bile du fait de sa liposolubilité. Le 
  transport sanguin est assuré par les chylomicrons liés à une β-globine spécifique. Le stockage hépatique est insuffisant. 
  

• La vitamine D3 ou Cholécalciférol: D'origine endogène, formée in-vivo par l'action des rayons UV sur la provitamine D3 ou 7déhydrocholestérol, présente dans la zone profonde de la peau, qui devient la prévitamine D3 qui se transforme alors par l'action thermique en cholécalciférol. Ce sécostéroïde est le précurseur commun de toutes les formes actives. Le transport sanguin se fait grâce à une protéine spécifique. Dans le foie, elle subit la 25-hydroxylation. La peau est le seul organe de synthèse, elle assure une libération lente et adaptée de la vitamine D quelque soit le degré d'ensoleillement. Cependant, la quantité varie selon le climat, la pollution, le degré d'exposition au soleil et la pigmentation cutanée.

B-METABOLISME:

• Dans la peau ou à partir de l'alimentation, où la bile est nécessaire à son absorption, la vitamine D est transportée par une protéine 
  plasmatique et s'accumule dans le foie. 
  

• Dans le foie, elle subit une hydroxylation en 25-hydroxycholécalciférol ou "calcidiol" grâce à la 25-hydroxylase. Cette réaction n'est pas 
  limitante car il n'y a pas de rétro-control. 
  

• Dans le rein, au niveau des cellules tubulaires corticales, elle subit une autre hydroxylation en 1α, 25-dihydroxycholécalciférol ou "calcitriol" grâce à la 1α hydroxylase, stimulée par la demande calcique et impliquant la PTH, les hormones sexuelles et la prolactine. L'inhibition de la 1α hydroxylation par augmentation du Ca et P intracellulaire induit la formation du 24,25-dihydroxycholécalciférol dont le rôle est encore peu clair.

C-ROLES PHYSIOLOGIQUES:

• Action intestinale en stimulant l'absorption intestinale du Ca et du P. C'est le seul régulateur hormonal de cette absorption.

• Action rénale, à dose physiologique et via la PTH en diminuant la calciurie et la phosphaturie par augmentation de la réabsorption tubulaire. A forte dose en augmentant la calciurie, la calcémie et la phosphaturie probablement par augmentation de la filtration glomérulaire et diminution de la réabsorption tubulaire.

• Action osseuse en mobilisant, comme la PTH, le Ca et le P de l'os profond, augmentant ainsi la calcémie et la phosphorémie.

• Action musculaire en élevant la concentration musculaire en ATP (P.) 
  D-MINERALISATION OSSEUSE: Nécessite 
  

• Une matrice organique saine, des éléments cellulaires fournissant assez d'ATP (P) et une teneur suffisante en citrate (transporteur de Ca.)

• Une calcémie et une phosphorémie suffisantes [Ca (mg/l) x P (mg/l) ≥ 4000] 
  E-ROLE DE LA VITAMINE D DANS L'OSTEOGENESE: Intervient à tous les échelons 
  

• Augmente l'absorption intestinale active de Ca et de P.

• Maintient le taux de citrate, transporteur de Ca, élevé.

• Favorise le dépôt de Ca au niveau des zones de croissance.

• Augmente la synthèse osseuse d'ATP.

• Augmente la synthèse musculaire d'ATP et favorise l'incorporation du Fer dans la hématies.

III-PHYSIOPATHOLOGIE : A-LESIONS RACHITIQUES:

• Le rachitisme induit des lésions osseuses prédominantes sur les épiphyses fertiles (zones de croissance.) Ainsi

• Au niveau des métaphyses, il y a prolifération cartilagineuse anarchique sans calcification (bourrelet épiphysaire, chapelet costal.)

• Au niveau des diaphyses, il y a résorption des travées calcifiées laissant place à des formations ostéoïdes non-calcifiées. 
  B-MECANISME: 
  

• Les besoins phosphocalciques de la croissance chez le nourrisson sont important, surtout en cas de prématurité.

• Les besoins phosphocalciques sont fournis par le lait maternel, sauf pour le prématuré.

• Le manque en vitamine D diminue l'absorption intestinale du Ca et du P, diminuant ainsi le stockage, les taux plasmatiques, et le rapport Ca/P entraînant une ossification insuffisante. Ce manque diminue de même le taux de citrate et d'ATP osseux entraînant des lésions de rachitisme et d'ostéomalacie avec réaction ostéoblastique et phosphatasique.

• L'hypocalcémie est l'élément capital, l'hyperparathyroïdie qu'elle induit tend à normaliser la calcémie en aggravant les lésions osseuses et l'hypophosphorémie. En plus elle est responsable d'accidents neurologiques, musculaires et cardiaques.

IV-ETIOPATHOGENIE :

A-Fréquence: Estimée en Algérie à 10.2% surtout en périodes d'insolation minimale(en fin d'hiver et au printemps.)

B-Age – Sexe: Essentiellement entre 6 et 18 mois avec une prédominance masculine avant l'age de 18 mois et féminine après.

C-Causes:

-Le manque d'exposition solaire. -L'insuffisance d'apport alimentaire en vitamine D.
D-Facteurs favorisants: 

1. oPrédisposition individuelle ou familiale. oRace à peau pigmentée.

2. oPrématurité, gémellité et petit poids de naissance. oRégime lacté et farineux exclusif.

V-DIAGNOSTIC CLINIQUE :

A-CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE: ” Fortuitement, lors d'un examen systématique. ” A l'occasion d'une broncho-pneumopathie dyspnéisante. ” Au décours d'un laryngospasme ou d'une convulsion sans fièvre.

” Devant une déformation osseuse, surtout des membres inférieurs. B-EXAMEN CLINIQUE: Révèle ™ Signes osseux, symétriques, indolores et siégeant dans les zones à croissance rapide. A type de 1-Craniotabès (ramollissement osseux, recherché par pression douce de l'os pariétal à distance des sutures induisant une dépression,

ce signe n'a de valeur qu'après l'age de 3 mois.) 2-Retard de fermeture des fontanelles et des sutures (pouvant se voire en dehors du rachitisme.) 3-Déformations crâniennes de type aplatissement occipital ou pariétal, crâne natiforme et bombement frontal ou "front

olympien" (pouvant se voire en dehors du rachitisme.) 4-Chapelet costal (nodosités par hypertrophie cartilagineuse de la jonction chondro-costale, recherchés par la palpation thoracique de dehors en dedans.) 5-Déformations thoraciques de type ligne de Harrisson (dépression costale sous-mamelonaire avec enfoncement pré-axillaire et

élargissement de la base thoracique) et thorax en carène ou en bréchet (protrusion sternale antérieure.) 6-Cyphose dorsolombaire et scoliose, exceptionnelles. 7-Bourrelets épiphysaires de type bras en poupée et double malléole de Marfan(tuméfaction des poignes et des chevilles,

recherchés en palpant le bord externe du radius.) 8-Déformation des membres de type incurvation en varus de l'avant bras, genu-varum "()", genu-valgum ")(", incurvation antéro-postérieure du fémur ou du tibia et coxa-vara.

™ Signes musculo-ligamentaires de type
1-Hypotonie musculo-ligamentaire (par carence en vitamine D.) 
2-Retard moteur. 
3-Saillie de l'abdomen, diastasis des droits et hernie ombilicale. 

™ Signes respiratoires, par altération de la dynamique respiratoire secondaire aux lésions osseuses et musculaire avec 
1-Broncho-pneumopathies à répétition. 

™ Signes d'hypocalcémie, au stade initial à type de 
1-Troubles mineurs de l'excitabilité neuromusculaire de type irritabilité. 
2-Convulsions. 
3-Laryngospasme. 
4-Troubles du rythme cardiaque (onde T ample et pointue, QT allongé.)
5-Anémie hypochrome ferriprive. 
6-Retard de l'age dentaire avec altération de l'émail des dents de lait. 
7-Micro-adénopathie. 
8-Hépato-splénomégalie. 
9-Hypertrophie amygdalienne. 
10-Retard staturo-pondéral dans les formes graves et prolongées. 

VI-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-Radiologie: Indispensable La radiologie des membres révèle

• Des lésions métaphysaires précoces suivants une chronologie précise, 
  -D'abord flou métaphysaire qui s'élargit transversalement, s'incurve en cupule et se prolonge latéralement par 2 becs 
  

• (spicules)
  -La ligne métaphysaire convexe devient concave réalisant l'image "en toit de pagode". 
  -Plus tard, la ligne métaphysaire devient irrégulière et frangée (gommée.)
  
• Des noyaux épiphysaires flous, petit et irréguliers (retard d'ossification.)

• Des lésions diaphysaires, plus tardives, avec 
  -Une trame osseuse anormalement visible, floue et irrégulière (densité osseuse faible.)
  

- Des corticales mal-dessinées avec dédoublement périosté. 
-Des stries de Looser Milkman avec incurvation importantes. 
-Fractures spontanées, parfois en cours de consolidation avec un cal volumineux. 

La radiologie thoracorachidienne révèle

• Des lésions costales de type
  -Elargissement des extrémités antérieures des cotes donnant l'image "en bouchon de champagne". 
  -Déminéralisation et fractures des extrémités postérieures. 
  

• Anomalie broncho-pulmonaire de type 
  -Accentuation de la trame broncho-vasculaire. - Opacités hétérogènes.
  

• Des lésions rachidiennes de type

- Déminéralisation vertébrale. -Aspect "en double contour vertébral".
B-Dosage phosphocalcique: Varie en fonction des stades évolutifs de Frazer

1- Stade I ou stade de tétanie hypocalcémique: Rachitisme précoce du nourrisson avant 6 mois, les signes osseux sont discrets avec

1. oHypocalcémie, calciurie basse. o Phosphorémie normale (50 à 60 mg/l)

2. oPhosphatases alcalines élevées. oRéabsorption tubulaire du P normale.

2- Stade II ou stade de réaction parathyroïdienne: Rachitisme floride de l'enfant entre 6 et 24 mois, les signes osseux sont nets (déformation métaphysaire.) Avec

1. oCalcémie normale, calciurie basse. o Phosphorémie basse.

2. oPhosphatases alcalines élevées. oRéabsorption tubulaire du P basse.

3- Stade III ou stade de déminéralisation osseuse: Rachitisme sévère par carence d'apport prolongé, les signes osseux sont évidents (déformation des membres.) Avec

1. o Hypocalcémie, hypocalciurie. o Hypophosphorémie profonde.

2. oPhosphatases alcalines très élevées (norm = 40 à 140 UI/l) oRéabsorption tubulaire du P nulle.
   B-Autres dosages: 
   

- Hyperamino-acidurie (tubulopathie fonctionnelle.)

-Citrates sanguins et urinaires diminués. 
-Excrétion urinaire d'hydroxyproline élevée (dégradation du collagène osseux.)
-Acidose hyperchlorémique modérée et excrétion urinaire d'AMPC(hyperparathyroïdie secondaire.)

- Calcidiol bas (< size="+1">-PTH native immunoréactive très élevée.

RECAPITULATION CLINICO-PARACLINIQUE

Stade	Clinique		Biologie									Radiologie
			Sang							Urines
		Ca	P	Ph.A	PTH	Calcidiol	Calcitriol	Réserve.Al	Ca	TRP	A.Am
Stade 1précoce	Tétanie	Ð	N	N	N	Ð	N ou Ð	N	Ð	N	–	N
Stade 2floride	Hypotonie Bourrelets métaphysaires	N	Ð	Ï	Ï	Ð	N ou Ð	Ð	Ð	Ð	+	Toit de pagode
Stade 3sévère	Déformations des membres Fractures	Ð	Ð	Ï	Ï	Ð	N ou Ð	Ð	Ð	Ð	+	Déminéralisation

VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

Au stade précoce 9 L'hypoparathyroïdie (radiologie et phosphatases alcalines normales.) 9 L'hypomagnésémie congénitale avec hypocalcémie, rare. 9 L'insuffisance rénale congénitale révélée par l'hypocalcémie.

Au stade floride 9 L'hypoparathyroïdie primitive, rare (tableau bruyant.)9 L'hypophosphatasie (phosphorémie et calcémie normales et phosphatases alcalines basses.) 9 Les chondrodysplasies métaphysaires(localisation métaphysaire exclusive, noyaux épiphysaires et bilan biologique normaux.) 9 L'ostéogenèse imparfaite (bilan phosphocalcique normal.) 9 Le scorbut infantile ou maladie de Barlow. 9 La syphilis congénitale osseuse. 9 Le rachitisme par défaut d'absorption de la vitamine D, notamment les rares maladie cœliaques, la mucoviscidose et les

obstructions biliaires.

9 Le rachitisme par tubulopathies, notamment le rachitisme hypophosphatémique familial (transmission lié au sexe avec hypophosphorémie très profonde), les acidoses tubulaires et le syndrome de Toni – Debré – Fanconi (transmission autosomale récessive associant fuite phosphatée, diabète sucré et aminé.)

9 Le rachitisme hypophosphatasique (transmission autosomale récessive par trouble de la 2^e hydroxylation de la vitamine D.)
9 L'ostéodystrophie rénale. 
9 Les autres rachitismes secondaires, notamment la neurofibromatose de Recklinghausen, la dysplasie fibreuse d'Albright et la 

prise au long cours d'anticomitiaux (Gardénal*)

VIII-EVOLUTION ET COMPLICATIONS :

Avec le ralentissement de la vitesse de croissance, le rachitisme carentiel s'améliore spontanément et guéri vers l'age de 2 – 3 ans parfois au prix de lourdes séquelles, essentiellement orthopédiques, surtout les déformations des membres inférieures (de type genuvalgum, genu-varum, coxa-vara), du thorax et du rachis.

Sous traitement bien conduit, l'évolution se fait vers la guérison avec autant moins de séquelles que le traitement est précoce. L'évolution spontanée est émaillée, en plus des séquelles fonctionnelles, de complications vitales

• Convulsion, laryngospasme, détresse respiratoire et mort subite, en rapport avec l'hypocalcémie constante (qui peut être latente et purement biologique ou donner des signes neuromusculaires mineurs d'excitabilité.)

• Infections respiratoires aiguës en rapport avec la déformation thoracique, la faiblesse neuromusculaire, le 
  bronchospasme tétanique et la gène à la circulation sanguine et lymphatique, se traduisant radiologiquement par un aspect 
  grillagé réticulé péri-hilaire avec des opacités multiples. 
  

• Syndrome de Von-jacksch-Luzet, complication exceptionnelle du rachitisme sévère réalisant un tableau de pseudoleucémie myéloïde chronique avec hépatomégalie modérée, splénomégalie, anémie et hyperleucocytose avec hyperplasie médullaire. Il guérit sous vitamine D.

IX- FORMES CLINIQUES :

A-LE RACHITISME NEONATAL: C'est un rachitisme typique, clinique et radiologique. Il est exceptionnel et témoigne d'une carence maternelle majeure en vitamine D. Souvent observé chez les nouveau-nés de petit poids (prématuré, jumeaux et RCIU) entre la 6^e semaine et le 3^e mois de la vie. Les formes précoce sont caractérisées par la prépondérance des accidents hypocalcémiques, surtout des convulsions. Il faut noter que le prématuré présente dès la naissance une insuffisance phosphocalcique avec une croissance très rapide le prédisposant au rachitisme dont les lésions radiologiques surtout diaphysaires sont précoces.

B-LE RACHITISME DE L'ADOLESCENT: Exceptionnel, il survient surtout chez les enfant à peau pigmentée et vivant en milieu 
défavorisé, en particulier les filles en période pré-pubertaire. Il réalise une symptomatologie proche de l'ostéomalacie de l'adulte 
avec douleurs osseuses, faiblesse neuromusculaire et possibilité de présence de lésions radiologiques évocatrices. 

X-TRAITEMENT : Moyens: Mesures symptomatiques: ¾ Calcithérapie en amp inj de gluconate de Ca (10 cc = 93 mg de Ca) en IV à raison de 50 mg/kg/jr, soit 500 à 1500 mg/m²/jr ou en sirop de Ca (1 càs = 275 mg de Ca) per os à raison de 0.5 à 1 g/jr. Effets secondaires: Surtout en IVL, bradycardie et arrêt cardiaque.

Précautions: 
-Ne pas mélangé à du sérum bicarbonaté. -Perfuser en IVL sous monitorage ou auscultation cardiaque.
-L'extravasation de la perfusion provoque une nécrose cutané.

¾ Adjonction d'un régime équilibré riche en Ca (laitage.)

¾ Correction d'éventuelles carences associées (en fer, en folates, en vitamine C, etc.) Mesures spécifiques: ¾ Vitaminothérapie D en amp (5 mg = 200.000 UI) en 1 seule dose per os directement par voie orale.

Effets secondaires: Inexistants aux doses usuelles, accidents d'hypercalcémie, hypercalciurie, hypertension intracrânienne en cas de surdosage 
et hypersensibilité au produit. 
Précautions: 

-L'injection IM est moins efficace. -Eviter les dérivés activés, de durée de vie brève et au maniement délicat.

Composition	Nom de spécialité	Présentation	Dose de vitamine D
Vitamine D pure	Stérogyl 15	Amp de 15 mg	600.000 UI (400 UI/goutte)
	Vitamine D3B.O.N	Amp de 5 mg	200.000 UI (400 UI/goutte)
Vitamine D +	Adégic, Auxergyl D3	Amp de 5 mg	200.000 UI (200 UI/goutte)
A	Vitadone bébé forte	Amp de 2 mg	80.000 UI (330 UI/goutte)
		Amp de 3 mg	300.000 UI = 7.5 mg
	Hydrosol polyvitaminé B.O.N	Sirop	1000 UI/càc = 5 mg
		Capsule	1000 UI/caps = 2 ml
Préparation	Hydrosol polyvitaminé LABAZ	Goutte	500 UI/ml = 36 gouttes
polyvitaminée	Hydrosol polyvitaminé ROCHE	Goutte	500 UI/ml = 25 gouttes
	Quotivit	Gouttes	500 UI/ml = 25 gouttes
		Capsule	1000 UI/caps
	Uvestérol	Goutte	1000 UI/ml = 35 gouttes

Indications: ” En cas de rachitisme avec hypocalcémie:

1. o Perfusion de Ca à 1000 mg/m²/jr avec du SGI à 10% (1 amp de Ca dans 40 ml de SGI) jusqu'à normalisation de la calcémie, avec relais per os à 0.5 – 1 g/jr

2. o Administration 48^Hrs plus tard, de vitamine D per os en prise unique à 100.000 – 200.000 UI, soit 2.5 – 5 mg 
   ” En cas de rachitisme sans hypocalcémie: 
   

3. oSupplémentation calcique per os à 1000 UI/m²/jr d'autant plus prolongée que la déminéralisation osseuse est intense.

4. o Administration, 2 jours après le début de la calcithérapie, de vitamine D à 2000 – 5000 UI/jr pendant 2 mois si les parents sont coopératifs. Sinon administration d'une dose unique de 5 mg/jr

Surveillance: ™ Repose sur les données cliniques, biologiques et radiologiques. ™ La réponse au traitement se traduit par la normalisation de la phosphorémie en quelques jours, puis de la calciurie et enfin de

l'activité phosphatase signant la reminéralisation osseuse et donc la guérison.

™ Les 1^ers signes radiologiques de reminéralisation apparaissent après 3 semaines à 1 mois avec la densification de la ligne métaphyso-épiphysaire puis des épiphyses et plus tard l'épaississement des corticales. Le remodelage de l'os se produit dans les mois suivants mais des déformations importantes peuvent persister dans les formes évoluées justifiant des corrections orthopédiques ultérieures.

XI-PREVENTION : Repose sur 9 L'administration anténatale chez la femme enceinte de vitamine D soit à raison de 1000 à 1200 UI/jr pendant le 3^e trimestre, soit en 1 seule injection de 100.000 à 200.000 UI au début du 7^e mois. 9 L'administration post-natale, chez le nouveau-né de vitamine D à raison de 1000 – 1200 UI/jr du 1^er jour jusqu'au 18^e mois ou 200.000 UI à l'age de 1 mois puis 6 mois ou encore 600.000 UI à la sortie de la maternité donnant une protection de 6 à 12 mois. 9 L'administration, chez le prématuré et le nouveau-né de faible poids de naissance de vitamine D à raison de 1500 à 1600 UI/jr

dès le 1^er jour avec une supplémentation phosphocalcique. 9 L'administration, chez le nouveau-né à peau pigmentée de vitamine D à raison de 2000 à 2500 UI/jr 9 L'administration chez le nourrisson de vitamine D jusqu'à 5 l'age de ans à raison de 200.000 UI en automne ou en début d'hiver 9 L'administration, chez le nourrisson alimenté par du lait 1^er ou 2^e age enrichi en vitamine D d'un complément en vitamine D à

raison de 400 à 800 UI/jr à adapter selon l'enfant.