L'ASTHME DE L'ENFANT

I-DEFINITION :

La définition clinique est une dyspnée paroxystique à prédominance expiratoire régressant spontanément ou sous l'effet des broncho-dilatateurs.

La définition fonctionnelle est un syndrome obstructif spontanément variable, disparaissant entre les crises avec hyper-réactivité bronchique "HRB" et bronchoconstriction.

La définition anatomique est un bronchospasme avec œdème et hypersécrétion muqueuse.

II-DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ASTHME DE L'ENFANT : A-LA CRISE D'ASTHME: ™ Les facteurs déclenchants sont

- L'infection virale. - L'effort physique.

-Le contact avec l'allergène. -Les causes psychiques.
™ Le début est progressif, souvent en fin d'après-midi. 
™ Les prodromes varient d'un enfant à l'autre mais sont fixes pour le même enfant. A type de 

-Rhinorrhée claire aqueuse. -Toux sèche et quinteuse, etc.

™ La crise se manifeste par 
1-Une dyspnée bruyante à prédominance expiratoire. 
2-Un wheezing. 
3-Une toux émétisante et productive ramenant
4-Une expectoration visqueuse.
5-Un thorax distendu et hypersonore. 
6-Un freinage expiratoire. 
7-Des râles sibilants à prédominance expiratoire. 
8-Une angoisse (enfant assis, debout, penché en avant, couché en chien de fusil.)
9-Une température normale (la fièvre évoque la surinfection.)
10-Débit expiratoire de pointe "DEP" élevée. 

™	Le diagnostic de sévérité:
			Signes	Crise légère		Crise modérée		Crise sévère
		Dyspnée		A la marche		A la parole		Au repos
		Elocution		Aisée		Par phrases courtes		Par mots
		FR		Normale		> 30 – 40/mn		> 30 – 40/mn
		Tirage		Absent		Modéré		Intense
		Sibilances		En fin d'expiration		Aux 2 temps		Thorax bloqué
		FC		Normale		100 – 120/mn		> 140/mn
		Réponse aux β2stimulants		Rapide et stable		Parfois brève		Médiocre
		DEP		> 80% (zone verte)		60 – 80% (zone orange)		<>

SaO2

> 95%

90 – 95%

<>

B-L'ASTHME AIGU GRAVE (état de mal asthmatique): C'est une crise d'asthme résistant au traitement broncho-dilatateur et corticoïde bien conduit jusque là, obligeant à reconsidérer le traitement de fond. C'est une extrême urgence.

™	Les facteurs déclenchants sont de type
-	Infections.	-	Traitement de fond inadapté.
-	Contact massif avec l'allergène.

L'asthme aigu grave peut être inaugural, révélant la maladie asthmatique.

™ La crise se manifeste par 
1-Un épuisement. 
2-Une cyanose avec sueurs. 
3-Un thorax distendu et peu mobile. 
4-Une diminution du murmure vésiculaire. 
5-Une bradycardie. 
6-Une HTA. 
7-Un pouls paradoxal (disparaît à l'inspiration.)
8-Une somnolence ou agitation allant jusqu'au coma. 
9-La gazométrie révèle une hypoxie avec hypercapnie. 
10-Le DEP est inutile à mesurer voir dangereux. 

C-LES COMPLICATIONS: Sont de type Ö Trouble de la ventilation (atélectasie ou emphysème obstructif.) Ö Complications mécaniques (pneumothorax ou pneumomédiastin.) Ö Surinfection. Ö Impaction mucoïde.Ö Paralysie pseudo-poliomyélitique.

D-LES EQUIVALENTS D'ASTHME:

n La trachéite spasmodique, donnant des accès de toux à prédominance nocturne après arrêt d'un effort ou un changement brutal de la température, résistants aux antitussifs mais sensibles aux β2 stimulants. L'enquête allergologique est (+) et l'EFR révèle une HRB.

o L'asthme secondaire à l'exercice "BIE", suit après plusieurs minutes un effort intense et donne une dyspnée avec sibilances et accès de toux. Le BIE peut être la seule expression.

p Les foyers récidivants ou syndrome du lobe moyen.
q Les laryngites récidivantes, donnant une dyspnée laryngée non-fébrile à début et à fin brusque, surtout en hiver. 

III-DIAGNOSTIC CLINIQUE DE L'ASTHME DU NOURRISSON : La 1^e crise se confond souvent avec une bronchiolite virale. Le diagnostic d'asthme n'est évoqué qu'après la 3^e récidive (crise.) En période inter-critique, le nourrisson peut être asymptomatique, il peut conserver un wheezing (bébé siffleur), un

encombrement, une dyspnée modérée avec sibilances ou des accès de toux spasmodique avec sibilance en fin de la quinte, survenant la nuit, en dehors de tout contexte viral.

IV-DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL D'ASTHME :

A-CHEZ LE NOURRISSON: 
” L'anamnèse: Evalue le terrain atopique. 
” La clinique: Répétition des crises (>3) avec accès de toux et sibilance en dehors d'une infection virale. 
” L'EFR: Amélioration des signes respiratoires (dyspnée, toux) après une ou plusieurs nébulisations de β2 stimulants. 
” L'enquête étiologique: Négative, avec absence des autres causes d'obstruction 

• La mucoviscidose (test de la sueur.)

• Les corps étrangers bronchiques (syndrome de pénétration, radio du thorax de face en inspiration, expiration et bronchoscopie.)

• Les compressions trachéo-bronchiques (adénopathies, tumeurs, arc vasculaire anormal, kyste bronchogénique, etc.)

• La dysphagie (radio-cinéma de la déglutition, EMG des muscles de la déglutition.)

• Les cardiopathies congénitales.

B- CHEZ L'ENFANT: Le diagnostic est évidant. Seuls les équivalents d'asthme posent problème 
” L'EFR: Recherche une HRB. 
” Le test de provocation du bronchospasme (Carbachol, Histamine.)
” Le test de réversibilité du bronchospasme (β2 stimulants): Avec élévation significative > 20% du DEP. 
” L'enquête épidémiologique Négative, doit éliminer 

• La mucoviscidose. • Les corps étrangers intra-bronchiques.

V-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : A-L'ASTHME ALLERGIQUE PUR: L'asthme est associé dans 80% des cas à une allergie déclenchant les crises ou pérennisant la maladie.

• L'interrogatoire retrouve des antécédents familiaux (asthme, eczéma, urticaire, rhume de foin) et personnels (eczéma atopique, allergie alimentaire, etc.)

• Les circonstances de survenue sont fixes (saison, lieu, etc.)

• La FNS retrouve une hyperéosinophilie sanguine.

• L'électrophorèse retrouve des IgE totales élevées.

• Les tests cutanés ciblent les allergènes les plus courants et les plus suspectés. Le test est systématique pour les pneumallergènes classiques (acariens, moisissures, pollens, poils d'animaux, blatte.) et les trophallergènes chez le nourrisson (lait de vache, œuf, poisson, arachide, soja et blé.)

• Le dosage des IgE spécifiques confirme un test cutané positif (RAST-CAP) 
  B-L'ASTHME MIXTE: L'asthme allergique est associé à d'autres facteurs étiologiques, notamment 
  

1-L'INFECTION: Fréquente chez le nourrisson, il faut rechercher un foyer ORL par un examen spécialisé, une radiographie du cavum (apprécier le volume adéno-amygdalien) et une radiographie du sinus après l'age de 3 ans (recherche une hyperplasie muqueuse.) L'équilibre de l'asthme repose sur le traitement spécifique des désordres ORL.

2-LE REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN: Recherché systématiquement devant un asthme avant l'age de 3 ans ou devant le

déséquilibre de l'asthme malgré un traitement bien conduit, par un TOGD et une pH-métrie de longue durée. 
3-LE DÉFICIT IMMUNITAIRE: Notamment en IgA et en sous-classe IgG2, favorisant l'infection. 
4-LES CAUSES PSYCHOGENES: Doivent toujours être considérées. 
5-LES CAUSES ENVIRONNEMENTALES: Aussi importantes à considérer, notamment le mode de garde des enfants 

(collectivités), l'existence de tabagisme actif ou passif chez l'adolescent et la présence d'animaux.

VI-CLASSIFICATION NHLBI :

Type d'asthme		Manifestations diurnes	Crises nocturnes	DEP (% de la valeur théorique)	Consommation de β2stimulants
Asthme intermittent		≤ 2 par semaine	≤ 2 par mois	≥ 80%	<>
Asthme persistant	léger	≥ 3 par semaine	> 2 par mois	≥ 80%	≥ 3 par semaine
	modéré	Quotidiennes	> 2 par semaine	60 à 80%	Quotidienne
	sévère	Continues	> 2 par semaine	≤ 60%	Quotidienne

VII-TRAITEMENT : Traitement de la crise: En cas de crise usuelle: ¾ β2stimulants par voie inhalée (spray ou chambre d'inhalation) en 2 bouffées à répéter chaque 20 mn (3 fois par heure.) ¾ 1 heure plus tard, si DEP > 80%, traitement de consolidation par les β2 adrénergiques, 3 à 4 fois/jr pendant 24 à 48 heures et corticoïdes per os pendant 3 jours. ¾ Si échec, répéter les β2 inhalés à ¼ d'ampoule/15 kg avec corticoïdes per os à 2 mg/kg en 1 prise. ¾ Si persistance, hospitalisation, c'est la crise sévère.

En cas de crise sévère: ¾ Hospitalisation avec oxygénothérapie. ¾ Salbutamol à 0.5%, 3 nébulisations toutes les 20 mn (0.03 cc dilué dans 4 cc de SSI) ou Bricanyl à 5 mg/2 ml (0.04 à 0.08 cc/kg) dose minimale à 0.3 cc et maximale à 1 cc. ¾ 1 heure plus tard, si succès avec DEP entre 60 et 80% et SaO2 > 95%, retour au domicile avec traitement de consolidation par les β2 inhalés et les corticoïdes per os.

¾ Si réponse insuffisante avec DEP < style="font-size:+1;">2 toutes les 20 mn pendant 4 heures avec corticoïdes per os ou en IV par l'HHC à 5 mg/kg/4 heures ou Salbutamol à 2 mg/kg/6 heures avec Théophylline à dose de charge de 5 mg/kg dans 100 cc de SGI en 20 mn puis dose d'entretient à 0.5 – 1 mg/kg/heure sur 12 à 24 heures.

¾ Oxygénothérapie à 3 l/mn.

¾ Hydratation à 2 l/m².

¾ Surveillance de la FR, FC, TA, SaO2, gazométrie, DEP.

¾	Contre-indiquer les sédatifs.
¾	Antibiotiques en cas de surinfection.
		Traitement de fond:

Stade d'asthme	Traitement	Dose	Bilan pré-thérapeutique
Asthme	- Pas de traitement de fond
intermittent	-β2 stimulants à la demande
Asthme	- Cromones
persistant léger	- Corticoïdes inhalé - Traitement de la crise selon la gravité	- 200 – 500 µg/jr
Asthme persistant modéré	- Corticoïdes inhalés - Broncho-dilatateurs à libération prolongée - Traitement des crises selon la gravité	- 800 – 2000 µg/jr à réduire de 25% 2 à 3 mois après, lors de l'amélioration de l'EFR	Bilan ophtalmologique, hypothalamo-hypophyso-surrénalien et osseux une fois/an
Asthme persistant grave	- Corticoïdes inhalés - Broncho-dilatateurs à libération prolongée - Corticoïdes per os en cures courtes - Traitement des crises selon la gravité	- 1600 – 2000 µg/jr à réduire de 25% 2 ou 3 mois après, lors de l'amélioration de l'EFR - Par voie générale en cas d'aggravation.

L'évaluation clinique et fonctionnelle est réalisée tous les 2 ou 3 mois. Si l'amélioration est stable, les doses de médicaments sont diminués progressivement pour atteindre une dose minimale efficace. Si le control de la maladie n'est pas obtenu, on passe au grade suivant de sévérité.

Mesures adjuvantes: 
¾ Control de l'environnement par éviction des allergènes dans la masure du possible, chambre antipoussière (literie 

synthétique, acaricide) lutte contre le tabagisme, retrait des enfant des collectivités. 
¾ Immunothérapie, surtout indiqué dans l'asthme modéré et stable. 
¾ Kinésithérapie respiratoire, lutter contre les déformations thoraciques dans l'asthme sévère par la pratique de sports et 

l'apprentissage de techniques d'inhalation.

¾	Education de l'enfant et de sa famille.
¾	Traitement des désordres ORL.
¾	Traitement du RGO.