GREFFE REIN TRANSPLANTATION RENALE

LA TRANSPLANTATION RÉNALE

I-INTRODUCTION : La 1^e greffe rénale chez l'♂ remonte à 1933, en Russie ou le rein d'un donneur de groupe B a été greffé chez un receveur du groupe O en IR, tentative soldée par un échec. Le nombre de transplantation rénale n'a cessé d'augmenter depuis, surtout après l'apparition des corticoïdes en 1960, la découverte du système HLA à la fin des années 60 et de la Ciclosporine en fin des années 80.

II-LE SYSTÈME HLA : La greffe rénale obéit aux mêmes règles que la transfusion sanguine sans tenir compte du système rhésus (sauf cas particuliers.) Chaque personne possède à la surface de ses cellules des antigènes codés par des gènes situés au niveau de 3 locus (A, B et

DR), portés par la branche courte du chromosome 6.

III-LA SÉLECTION DU RECEVEUR : Le receveur doit être en IR. Il n'y a pas de limite d'age. L'étiologie causale de l'IRC est souvent une GN mais les patients porteurs de néphro-angiosclérose, de polykystose et de

néphropathie interstitielle chronique sont d'excellents candidats. Contre-indications: Il n'y a pas de néphropathie propre contre-indiquant la greffe. En revanche, certaines glomérulopathies sont susceptibles de récidiver (hyalinose segmentaire focale.)

Les contre-indications définitives de la greffe rénale sont
1-Malade porteur de foyers septiques. 2-Malade porteur de cancer.
3-Malade porteur de sida.

Les contre-indications transitoires de la greffe rénale sont
1-Tuberculose. 2-Péritonite.
3-Diabète avec complications cutanées et surtout infectieuses.

Préparation du receveur: Elle est capitale et doit comprendre un examen clinique et paraclinique minutieux avec

1. Un bilan cardiovasculaire qui inclus une exploration cardiaque, myocardique et vasculaire périphérique.

2. Un bilan infectieux qui inclus un bilan ORL, stomatologique et le status virologique (HCV, HBS, HIV, CMV)

3. Un bilan digestif qui inclus une fibroscopie gastro-duodénale et une colonoscopie (anomalie gastro-duodénales, diverticulose.)

4. Bilan urinaire qui inclus une UCR pour exploration du bas appareil (reflux VU, sténose urétrale, etc.)

IV-LA SÉLECTION DU DONNEUR : Types de donneur:

• Le cadavre: C'est le donneur le plus fréquent, il s'agit d'un patient en état de mort cérébrale. Les antécédents personnels doivent être connu par l'interrogatoire de la famille et du médecin traitant (prise de médicaments, de drogues, notion de lithiase rénale, HTA, status virologique.) Les conditions de réanimation entre le début de l'épisode pathologique et le passage à l'état de mort cérébrale doivent être précisés (collapsus, arrêt cardiaque, variation de la diurèse et fonction rénale.)

• Le prélèvement fait appel aux techniques de refroidissement in situ et rentre souvent dans le cadre de prélèvements multiorganes qui permettent de prélever des reins de bonne qualité avec une bonne vascularisation, surtout artérielle.
• Le donneur vivant: La loi interdit le prélèvement d'organe d'une personne vivante non-apparentée et pose un problème
  éthique car il s'agit d'une intervention majeure sous anesthésie générale chez une personne en parfait état général.
  

V-LA GREFFE :

Le cross-match: Après vérification de la compatibilité ABO et HLA, un examen ultime avant la greffe est obligatoire, c'est le cross-match qui consiste à mettre les lymphocytes du donneur dans le sérum du receveur, en cas de lyse lymphocytaire, le crossmatch est (+) et la greffe contre-indiquée. Si le cross-match est (–), signant l'absence de lymphocytotoxicité, la greffe peut se faire.

L'intervention: Sera réalisée sous anesthésie générale, le rein est souvent greffé dans la fosse iliaque droite avec anastomose urétéro-vésicale, anastomose vasculaire artérielle entre l'artère rénale et l'artère iliaque externe ou hypogastrique, l'anastomose veineuse se fait entre la veine rénale et la veine iliaque. Une antibiothérapie de couverture est nécessaire avant tout déclampage vasculaire.

VI-TRAITEMENT IMMUNOSUPPRESSEUR : 1-Sérum anti-lymphocytaire(constitué de globulines préparées par immunisation du cheval ou du lapin contre les lymphocytes.) 2-Ciclosporine (immunosuppresseur récent, non-toxique pour les lignées sanguines et d'action ciblée contre certaines sous-populations

lymphocytaires.)
3-Corticoïdes, 1 g le 1^er jour puis dégresser les doses.
4-Azathioprime (Immurel^® qui cible la lignée blanche) 1 à 3 g/kg/jr.
5-Cellsept. 6-FK506. 7-OKT3.

VII-COMPLICATIONS DE LA TRANSPLANTATION RÉNALE : A-PRÉCOCES:

n Complications vasculaires: Type
1-Thrombose de l'artère rénale. 2-Thrombose de la veine rénale.
3-Hémorragie.

o Complications septiques:
1-Abcès de la loge rénale. 2-Abcès de la paroi.

p Complications urologiques:
1-Sténose de l'uretère. 2-Nécrose de l'uretère.
3-Fistule urinaire.

q Rejet suraigu: Survenant au moment du déclampage vasculaire.
r Rejet aigu: Survenant 5 à 15 jours après le déclampage et se traduit par une fièvre avec HTA, chute de la diurèse et
créatinine élevée. Le diagnostic est posé par l'échographie qui révèle un rein échogène et la biopsie.
s Rejet aigu accéléré ou précoce: Survient les 5 premiers jours après déclampage, très violent et répond mal au traitement.
t Nécrose tubulaire aiguë: Survient sur rein prélevé sur cadavre et témoigne d'un épisode d'ischémie froide prolongée.
u Complications secondaires: De type

1-Infection pulmonaire à CMV, traitée par Cymévan^®.
2-Infection pulmonaire à Pneumocystis carinii, traitée par Bactrim^®.
3-Mycoses, plus rares, type aspergillose pulmonaire, traitée par Amphotérricine B.

B-	TARDIVES:
n	Rejet chronique.
o	Complications infectieuses (tuberculose.)
p	HTA.	q	Récidive de la maladie initiale.
r	Sténose des voies excrétrices.	s	Sténose de l'artère rénale.
t	Complications osseuses.	u	Tumeurs.
VIII-	RÉSULTATS :

Le taux de survie des greffons à 1 an est de 90% pour la greffe prélevée sur cadavre et de 98% pour la greffe d'un donneur vivant. Au delà de 1 an, la perte des greffons est de 5% par an. Après 5 ans, le taux de survie des greffons fonctionnels est de 65 à 70%.