DIARRHEES CHRONIQUES DU NOURRISSON

LES DIARRHÉES CHRONIQUES DU NOURRISSON

I-DÉFINITION : La diarrhée chronique se définit par une exonération anormalement fréquente et/ou abondante, en permanence ou par périodes évoluant depuis plus de 15 jours.

II-DIAGNOSTIC CLINIQUE : A-L'interrogatoire: Recherche

• La date de début.

• La notion d'introduction d'un nouvel aliment (lait, farine, etc.)

• Les caractères de la diarrhée (aspect, abondance et fréquence.)

• Les signes associés, de type anorexie, vomissements, douleurs abdominales, fièvre et alternance avec la constipation.

• Une cassure dans la courbe pondérale ou staturale.

B- L'examen clinique: Etudie 1-Le teint. 2-L'état de la peau et des phanères. 3-Le panicule adipeux. 4-L'état de l'abdomen (rétracté ou ballonné.) 5-La présence d'œdèmes. 6-La présence d'un foyer infectieux(ORL, broncho-pulmonaire.)

III-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-Etude macroscopique des selles: Apprécie

-

La couleur (pâle = malabsorption, huileuse = insuffisance du pancréas exocrine, muqueuse = infection ou colite ou émotion, liquide = intolérance au sucre.)

-

La présence de sang ou de pus (anomalie colique.)
B-Copro-parasitologie des selles: Recherche la présence de bactérie, de parasites (Giardia, Amibe), de sucres et de lipides 

fécaux (stéatorrhée = excrétion de lipides > 3 g/jr chez le nourrisson et > 4 g/jr chez le grand enfant.) 
C-FNS: Recherche une anémie hypochrome hyposidérémique. 
D-Ionogramme: Apprécie la calcémie et la phosphorémie et recherche une hypokaliémie. 
E-Electrophorèse des protéines: Retrouve une hypoprotidémie. 
F-TP: En règle bas. 
G-ECBU: Recherche un foyer infectieux urinaire. 
H-Radiographie du squelette: Apprécie l'age osseux (main et poignet), recherche une ostéoporose et permet de calculer 

l'indice cortico-diaphysaire au niveau du tibia.
I-Test de la sueur: Permet de doser le chlore sudoral (norm <> 80 mEq/l)
J-Biopsie jéjunale: Pratiquée pendant l'endoscopie ou utilise la sonde de Watson. 
K-Tubage duodénal pour dosage enzymatique. 
L-Endoscopie basse avec biopsie. 
M-Transit du grêle et lavement baryté. 

IV-DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : n LES DIARRHÉES DE MALABSORPTION: 

A-L'INTOLÉRANCE PRIMITIVE AU GLUTEN ou MALADIE CŒLIAQUE: ” Définition: C'est une entéropathie chronique réversible d'origine immunologique se traduisant par un syndrome de malabsorption causé par une protéine allergisante du gluten dite Gliadine. ” La fréquence: Est estimée à 1/500 enfants en Algérie. L'incidence familiale est retrouvé dans 10% des cas. Elle est plus fréquente chez les porteurs d'antigène HLA B8 –DR3 et/ou –DR7 ” La clinique: Peut se révéler par

• Le tableau classique: Touchant le nourrisson entre 6 mois et 2 ans et associe 1-Des diarrhées chroniques graisseuses, très molles, "en bouse de vache", parfois liquides pâles et fétides. 2-Parfois une alternance diarrhées – constipations, voir constipation isolée. 3-Des vomissements dans 50% des cas. 4-Un abdomen ballonné. 5-Une altération de l'état général (pâleur, apathie ou irritabilité.) 6-Une anorexie quasi-constante. 7-Un amaigrissement (fonte musculaire et adipeuse)

• Les tableaux mono-symptomatiques, se résumant à 1 seul signe, tel le tableau anorexique, œdémateux, émétisant,

anémique, hypotrophique ou le tableau de nanisme chez le grand enfant. ” La FNS: Révèle une anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique. ” L'exploration de l'hémostase: Révèle des troubles de la crase sanguine de type diminution du TP par malabsorption de

vitamine K. ” L'électrophorèse des protéines: Retrouve une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie. ” Le bilan lipidique: Est perturbé avec taux de cholestérol et de lipides diminué. ” Le bilan immunologique: Retrouve des anticorps anti-gliadine, anti-réticuline et anti-endomysium. ” La radiographie du squelette: Retrouve un retard de l'age osseux avec ostéoporose et indice cortico-diaphysaire

diminué (< style="font-size:+1;">) 
” La biopsie jéjunale: Révèle une atrophie villositaire sub-totale ou totale(grade IV ou V)
” Le traitement: Repose sur 

• La suppression des aliments d'origine industrielle (cacao, chocolat, friandises, conserves, etc.)

• Le régime à base de riz, de maïs, de protéines à haute valeur biologique (produits laitiers, œufs, viandes), de graisses (huile, beurre), de légumes, de fruits et de préparations sans gluten.

• La correction du déficit nutritionnel par supplémentation en fer, folates, vitamine K et Ca.

” L'évolution: Sous régime sans gluten est favorable, l'appétit revient, les troubles du comportement régressent, la diarrhée diminue et disparaît en 2 à 4 semaines, le retard pondéral se corrige en 3 mois et le retard statural en 6 à 12 mois, soit la guérison vers l'age de 2 ans. Les lésions histologiques disparaissent en dernier, après 6 mois. Le control histologique est effectué 6 à 12 mois après le début du régime. La biopsie de contre-épreuve est réalisée 1 à 2 années après le début du régime pour affirmer le diagnostic de maladie cœliaque.

” La procédure diagnostique se fait comme suit 
Suspicion ou signes évocateurs

Ø

Anticorps anti-gliadine, anti-réticuline et anti-endomysium (+)

Ø

Biopsie intestinale: Atrophie villositaire sub-totale ou totale.

Ø

Régime sans gluten.

Ø

Rémission nette des signes cliniques avec reprise pondérale et anticorps (–)

Ø

Biopsie de control superflus.

A ce stade, la contre-épreuve, dite de rechute, par réintroduction de gluten n'est pas obligatoire. Le régime sans gluten ne peut être entamé sans preuve histologique 

B-L'INTOLÉRANCE AUX PROTÉINES DE LAIT DE VACHE: ” Définition: C'est un syndrome de malabsorption transitoire, guérissant après l'age de 2 ans et causé par une protéine allergisante appelée β lactoglobuline. ” La clinique: Retrouve 2 tableaux pouvant se succéder, s'associer ou survenir isolément

• Le tableau aigu: Survient quelques minutes à 3 heures après ingestion du lait et associe 1-Un choc anaphylactique. 2-Une pâleur extrême. 3-Une cyanose avec froideur des extrémités. 4-Une chute tensionnelle. 5-Une tachycardie. 6-Une hypothermie. 7-Des pauses respiratoires parfois.

L'évolution immédiate est exceptionnellement mortelle.

Les signes extra-digestifs sont possibles, à type de 8-Rhinite. 9-Coryza spasmodique. 10-Dyspnée asthmatiforme. 11-Œdèmes localisés ou étendus. 12-Eruption cutanées diverses (urticaire, eczéma, érythème diffus.)

• Le tableau chronique: Plus fréquent, associe 
1-Des vomissements tardifs (1 à 2 heures après l'ingestion de lait)
2-Un ballonnement abdominal. 
3-Des douleurs abdominales paroxystiques (se traduisant par des périodes d'agitation avec cris.)
4-Une diarrhée tardive (1 à 3 semaines) parfois sanglante. 
5-Courbe pondérale médiocre. 

Après quelques semaines, l'évolution se fait vers un état de dénutrition modéré. ” Le diagnostic est retenu devant le tableau aigu, la disparition des signes après arrêt du lait et la rechute après

réintroduction. 
” La recherche des anticorps anti-lait: Est toujours (+) mais non-spécifique. 
” Le test de transformation lymphoblastique "TTL": Est souvent (+) 
” L'électrophorèse des protéine: Peut révéler des IgE élevées dans les formes avec signes respiratoires. 
” La biopsie jéjunale: Révèle une atrophie villositaire partielle. 
” L'évolution: Est favorable et guéris entre 12 et 18 mois. 
” Le traitement: repose sur 

• La suppression de toute alimentation contenant du lait de vache.

• La réintroduction du lait de vache doit se faire en milieu hospitalier.

o LES DIARRHÉES DE FERMENTATION: A-L'INTOLÉRANCE AUX SUCRES:

” Définition: C'est l'absence ± complète d'hydrolyse intestinale des sucres par déficit transitoire ou définitif en disaccharidases à l'origine d'une fermentation bactérienne produisant des acides organiques (surtout acide lactique.) L'intolérance héréditaire au saccharose (Glu+Fru) est la plus fréquente, l'intolérance héréditaire au lactose (Glu+Gala) est exceptionnelle. L'intolérance secondaire aux sucres est plus fréquente(après gastro-entérite ou maladie cœliaque sévère par

perte en disaccharidases par abrasion muqueuse.)
” La clinique: Se révèle dès la naissance par 

1-Une diarrhée liquide et acide.
” Le clinitest: Révèle la présence de sucre dans les selles. 
” Le traitement: Repose sur 

• La suppression des aliments contenant le sucre incriminé pendant quelques mois en cas d'intolérance secondaire.

• La suppression des aliments contenant le sucre incriminé à vie en cas d'intolérance congénitale.

p LES DIARRHÉES PAR MAL-DIGESTION:

A-LA MUCOVISCIDOSE ou MALADIE FIBRO-KYSTIQUE DU PANCRÉAS: 
” Définition: C'est une maladie héréditaire à transmission autosomale récessive. 
” L'interrogatoire: Retrouve des cas familiaux d'iléus méconial.
” La clinique: retrouve 

1-Des signes respiratoires chroniques avec 
2-Des diarrhées pâteuses, franchement grasses, très fétides et pâles. 
” Le tubage duodénal avec dosage des enzymes pancréatiques retrouve une insuffisance pancréatique. 

” Le test de la sueur confirme le diagnostic (Cl > 80 mEq/l)

q LES DIARRHÉES D'ORIGINE COLIQUE: A-LA MALADIE DE CROHN:

” La clinique: associe 1-Une fièvre avec 2-Amaigrissement. 3-Douleurs abdominales. 4-Rectorragies et 5-Fissure anale

” La colonoscopie avec biopsie confirme le diagnostic. 
B-LA RECTO-COLITE ULCÉRO-HÉMORRAGIQUE: 
” La clinique: associe 
1-Une altération de l'état général avec 2-Diarrhées sanglantes.
” La colonoscopie confirme le diagnostic.