Cours LE RETRECISSEMENT MITRAL

LE RETRECISSEMENT MITRAL

I-DEFINITION :

La sténose mitrale réalise un obstacle au remplissage diastolique du VG avec réduction de l'orifice mitral fonctionnelle (Surface mitrale inf à 2.5 cm².)

II- ETIOLOGIE :

• Exceptionnellement congénitale, presque toujours d'origine rhumatismale.
  



• C'est la valvulopathie la plus fréquente.
  



• Elle est découverte généralement 5 à 15 ans plus tard.
  



• Elle touche électivement le sexe féminin (75 à 85% des cas.)
  

III-ANATOMIE PATHOLOGIQUE : A-Lésions valvulaires et sous-valvulaires :

• Soudure des commissures valvulaires.
  



• Les valves sont souvent épaisses et rigides voir cartilagineuses.
  B-Cavités cardiaques :
  
  



• OG dilatée et hypertrophiée (HOG et DOG) Souvent le siège de thrombus développé à partir de l'auricule gauche.
  



• VG petit ou normal.
  



• Cavités droites (OD et VD) dilatées et hypertrophiées.
  



• Anneau tricuspide souvent dilaté.
  C-Vaisseaux pulmonaires: Dilatés.
  
  

IV-DIAGNOSTIC POSITIF : A-Clinique : 1-Circonstance de découverte: Le R.M reste longtemps latent, il est découvert lors:

• D'un examen systématique.
  



• D'une grossesse.
  Le plus souvent entre 20 et 30 ans lors:
  
  



• De premiers troubles pulmonaires.
  



• D'un trouble du rythme.
  



• D'un accident embolique.
  2-Signes physiques :
  
  

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La palpation révèle:

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Un frémissement cataire diastolique de pointe en DLG.

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L'auscultation en DD, DLG et après effort révèle:

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Un éclat de B1.

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Un claquement d'ouverture de la mitrale "COM" (survenant après B2)

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Un roulement diastolique
-Maximale à la pointe.
-Irradiant vers l'aisselle gauche.
-De timbre rude.

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Un grondant intense holodiastolique
-Avec maximum protodiastolique.
-Et renforcement présystolique (Onomatopée de Durozier.)

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Parfois un souffle d'I.T au niveau de la xiphoïde.

B- Examens paracliniques:
1-La radiographie: Elle peut être normale mais le plus souvent triangulaire.

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Face :

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Bord droit à double contour.

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Arc moyen gauche allongé, rectiligne ou saillant en double bosse (tronc de l'artère pulmonaire + auricule gauche.)

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Arc inférieur gauche normal ou petit.

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Pointe sus-diaphragmatique si DVD.

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OAD et transverse gauche :

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OG bombant à la partie moyenne de l'espace rétro-cardiaque.

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Hiles et parenchyme pulmonaires :

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Branche artérielle pulmonaire volumineuse et opaque.

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Flou hilaire dû :
-A la stase. -A la dilatation veineuse.
-A l'œdème interstitiel.

2-L'ECG: Il peut rester longtemps normal :

➪Signes d'HOG :

✵ Onde P bifide en D1, D2 et D3, biphasique en V1 et de durée sup à 0.11sec et négativité terminale profonde et traînante en V1.

➪ Ventriculogramme :

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Déviation axiale droite de QRS.

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Signes d'HVD avec R/s sup à 1, onde S en V5 et V6, onde T négative en V1, V2 et V3 et BBD incomplet.

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AC/FA à un stade évolué.
3-L'échographie et Doppler cardiaque:

a-L'échocardiographie :

➪Signes indirects :

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DOG.

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Dilatation des cavités droites (OD, VD, infundibulum et tronc de l'artère pulmonaire.)

➪Signes directs à l'Echo bidimensionnelle :

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Epaississement ou calcifications des feuillets valvulaires mitraux.

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Aspect en genou fléchit de la GVM.

➪Surveillance mitrale par planimétrie :

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Orifice mitral inf à 1 cm²; Très serrée.

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Orifice mitral entre 1 et 1.5 cm²; serrée.

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Orifice mitral sup à 1.5 cm²; modérée.

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Etat de l'appareil sus-valvulaire.

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Epaississement, rétraction, calcification et longueur des cordages.

➪L'écho TM :

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Epaississement des feuillets, diminution de la pente EF et mouvement paradoxal de la PVM.

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Fonction VG normale.
b-Le Doppler cardiaque : Permet:

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Calcul de la surface mitrale fonctionnelle en DC.

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Gradient maximum et moyen entre l'OG et le VG.

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Recherche d'une I.T.

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PAPS
c-ETO : il est systématique devant toute dilatation et devant un accident embolique cérébral ou périphérique.

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Précise l'état des valves et de l'appareil sous-valvulaire mitral.

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Recherche des thrombi dans l'OG et l'auricule gauche.

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Recherche une I.M associée.
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4-Cathétérisme gauche et données hémodynamiques: Il est effectué s'il y a discordance entre clinique et échocardio.

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PCP sup/égale à 20 mmHg = R.M serré = HTAP = élévation de pression du VD = élévation de pression de l'OD.

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Calcul de la surface mitrale.

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Eventuellement coronarographie si indication.

V-ACCIDENTS EVOLUTIFS : A-Manifestations pleuro-pulmonaires:

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Dyspnée d'effort.

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Dyspnée permanente avec orthopnée.

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Hémoptysie.

✵

2panchement pleuraux associés aux signes d'un poumon cardiaque.

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Bronchite chronique fréquente.
B-Troubles du rythme:

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FA d'autant plus fréquente que l'OG est dilatée. Elle peut:
-Aggraver les manifestations pulmonaires.
-Déclencher une IC.
-Provoquer des complications thromboemboliques.

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ESA isolées.

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Flutter auriculaire rare.

C- Accidents thromboemboliques:
Point de départ:

• Thrombose intra-auriculaire gauche.
  



• Thrombose de l'OG souvent latente et méconnue (IC, cyanose et disparition du roulement.)
  

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Embolie systémique:
-Embolie cérébrale (hémiplégie, aphasie.)
-Embolie viscérale (rate, reins, artère mésentérique…etc.)

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Embolie des membres (ischémie aiguë.) D-IC: C'est le stade ultime du R.M. il peut être déclenché par une infection respiratoire, une EP, un trouble du rythme. Il

s'agit d'une ICD. E-Angor: dans le R.M très serré, il est souvent fonctionnel sans lésion coronarienne. Il est dû à l'inadaptation du Dc à

l'effort. F-Endocardites infectieuses: Très rare dans le R.M pur. G-Syndrome d'Ortner: Il est exceptionnel, c'est une dysphonie due à une paralys

par l'OG dilatée.

VI-FORMES CLINIQUES :

A-Aspects hémodynamiques :
1-Le R.M peu serré: Diagnostiqué à l'auscultation.
2-Le R.M serré: Possède 3 aspects:

➨Œdème de Gallavardin:

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OAP d'effort très brutal.

ie du nerf récurent gauche comprimé

Toux d'effort avec oppression thoracique déclenchée par la marche, les rapports sexuels, l'émotion, la grossesse ou les périodes prémenstruelles souvent chez la jeune femme.

Le cathétérisme montre une augmentation de la PCP.

➨R.M suffocant :

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Dyspnée d'effort ou permanente intense. Parfois angor.

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Eclat de B2 au foyer pulmonaire (HTAP.)

➨R.M serré à pressions peu élevées.

✵PCP normale au repos et augmentée à l'effort.

➨R.M muet :

✵Pas de roulement diastolique. B-R.M avec OG ectasique : dilatation anévrismale de l'OG, AC/FA, IC sévère, chute du débit cardiaque. C-R.M de l'enfant. D-R.M pendant la grossesse : il est révélé par la survenue d'accidents gravido-cardiaques (OAP, hémoptysie.) E-Syndrome de Lutembacher : Association congénitale de R.M et de CIA. F-Atteintes valvulaires associées : I.M, I.Ao, R.Ao, I.T fonctionnelle.

VII-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

• Eréthisme cardiaque, hyperthyroïdie.
  



• CIA.
  



• Roulement de Flint dans l'I.Ao.
  



• Myxome de l'OG.
  

VIII- TRAITEMENT : A-Les moyens :

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La valvuloplastie percutanée.

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La chirurgie.

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La commissurectomie à cœur fermé au dilatateur de Dubost.

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La commissurectomie à cœur ouvert.

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Le remplacement valvulaire mitral : Par une bioprothèse ou une prothèse métallique.
B-Les indications :

• Le R.M asymptomatique (surface mitrale sup à 1.5 cm².)
  



• Le R.M pur serré à valve souple sans lésions notables : dilatation au CCF.
  



• Le R.M calcifié.
  



• Cas particuliers : La resténose :
  

- Dilatation.

-RVM.
C-Le traitement préventif : Contre le RAA.