ANAPATH LES GLOMERULONEPHRITES

LES GLOMÉRULONÉPHRITES

I-GÉNÉRALITÉS : Les néphropathies glomérulaires correspondent à des lésions inflammatoires dont le point de départ est le réseau capillaire glomérulaire. Cette atteinte individualise morphologiquement les glomérulonéphrites.

II-PATHOGÈNIE DES GLOMÉRULONÉPHRITES :

Les causes sont diverses
n Les causes immunologiques o Les causes thrombotiques.
p Les causes héréditaires. q Les causes métaboliques.
r Les causes vasculaires. s Idiopathiques.

Cependant, les phénomènes immunologiques sont les plus importants et interviennent selon 2 modalités principales
1-Fixation au niveau de la paroi des capillaires glomérulaires de complexes immuns circulants (Ag – Ac – Complément.)
2-Fixation au niveau de la membrane basale glomérulaire d'anticorps dirigés contre elle.

III-LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES GLOMÉRULAIRES : n LES DÉPÔTS:

™ Selon la nature, on retrouve
1-Les dépôts non-immuns ou hyalins.
2-Les dépôts immuns: L'immunofluorescence distingue

1. Les dépôts granuleux (complexes immuns.) les plus fréquents.

2. Les dépôts linéaires (Ac – membrane basale glomérulaire.) rares.
   ™ Selon le siège, on retrouve
   1-Au niveau du mésangium: Des dépôts mésangiaux ou inter-capillaires. 
   2-Au niveau de la membrane basale:
   

1. Sur le versant externe: Dépôts extra-membraneux.

2. Sur le versant interne: Dépôts endo-membraneux.

3. Au niveau de la membrane basale: Dépôts intra-membraneux.

o LA PROLIFÉRATION CELLULAIRE: Le glomérule comporte 3 types différents de cellules

-

Les cellules épithéliales du feuillet viscéral de la capsule de Bowman.

-

Les cellules endothéliales du capillaire glomérulaire.

-

Les cellules mésangiales. La prolifération intéresse essentiellement les cellules mésangiales et épithéliales. La prolifération des cellules épithéliales est grave car les cellules des 2 feuillets se rejoignent formant un croissant cellulaire et comblant l'espace urinaire. A-TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS: Les lésions peuvent intéresser l'ensemble ou une partie du glomérule.

1-Par rapport à l'ensemble des glomérules:
1-Si tous les glomérules sont touchés, on parle de glomérulonéphrite diffuse.
2-Si quelques glomérules sont touchés, on parle de glomérulonéphrite focale.

2-Par rapport à chaque glomérule:
1-Si tous les glomérules sont touchés, on parle d'atteinte globale.
2-Si quelques glomérules sont touchés, on parle d'atteinte segmentaire.

B- TERMINOLOGIE: Dans la classification des glomérulonéphrites, le qualificatif donné à la néphropathie glomérulaire tient
compte tantôt du dépôt, tantôt de la prolifération cellulaire. En se basant sur la lésion dominante

IV-CLASSIFICATION DES GLOMÉRULONÉPHRITES :

A-LES GLOMÉRULONÉPHRITES APPARAMMENT PRIMITIVES: Complexes du point de vue morphologique, immunologique et clinique. n LES GLOPÉRULONÉPHRITES AVEC LÉSIONS GLOMÉRULAIRES MINIMES:

➲ Clinique: C'est un syndrome néphrotique pur de l'enfant ou néphrose lipoïdique associant

-Protéinurie massive, sélective et sans hématurie. -Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie.

-Hyperlipidémie.

-Œdèmes. -Fonction rénale et tension artérielle normales.

-Présence dans les urines de cylindres hyalins et granuleux et de corps biréfringents (gouttelettes lipidiques.)

• Microscopie: Les glomérules sont sensiblement normaux au microscope optique. Il existe une hypertrophie du cytoplasme des cellules épithéliales ou une discrète élévation de la cellularité mésangiale. L'atteinte glomérulaire n'est visible qu'au microscope électronique.

• Evolution:

1. Avant l'ère des stéroïdes, l'évolution se faisait vers le décès par infection.

2. Après l'avènement des corticoïdes et des immunosuppresseurs, le pronostic est devenu bon.

o LES GLOMÉRULONÉPHRITES DIFFUSES:
a-NON-PROLIFÉRATIVES:Représentées par la glomérulonéphrite extra-membraneuse (15% des GN I^ives)

➲ Clinique: C'est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l'adulte; de règle idiopathique mais on a rapporté un grand nombre d'Ag

-

Ag externes infectieux (hépatite B, paludisme) et médicamenteux(mercure, or, Pénicilline)

-

Ag internes tumoraux (cancer colique, maladie d'Hodgkin) et du LED.

• Microscopie: Le microscope optique révèle un épaississement de la paroi de la membrane basale des capillaires, lié à des dépôts

• extra-membraneux.
  Le microscope électronique révèle des dépôts situé sur les podocytes.
  L'immunofluorescence révèle des dépôts granuleux d'IgG et de C3 le long de la paroi capillaire.
  
• Evolution: Se fait vers la rémission spontané et complète mais les récidives sont fréquentes, entraînant une IR. 
  Le traitement corticoïde entraîne peu ou pas de résultats. 
  

b- PROLIFÉRATIVES: 1-LA GLOMERULONEPHRITE ENDOCAPILLAIRE PURE:

➲ Clinique: C'est une GNA qui suit souvent une infection streptococcique récente des voies aériennes supérieures, plus fréquente chez l'enfant avec

- Hématurie macroscopique. -Protéinurie abondante

- Oligurie. -HTA fréquente.

- Pas de syndrome néphrotique. -Taux de C3 diminué.

- IR parfois.

• Microscopie: La biopsie rénale révèle Au microscope optique, de gros glomérules, gonflés du fait de la prolifération cellulaire, du groupement des cellules

• endothéliales et de l'infiltration des floculus par les PN.
  L'immunofluorescence révèle un dépôts fait d'IgG et surtout de complément C3.
  Le microscope électronique confirme la topographie des Humps entre les podocytes et la membrane basale.
  
• Evolution: Est en règle favorable et se fait vers la guérison ou la rémission clinique. Le pronostic chez l'enfant est excellent (dans 90% des cas), chez l'adulte, il est bon (dans 50 à 70% des cas)L'évolution défavorable est très rare et ce fait vers le décès par infection ou par complication cardiovasculaire.

2- LA GLOMERULONEPHRITE MEMBRANO-PROLIFÉRATIVE ou PARIETO-PROLIFERATIVE ou MSEANGIO-CAPILLAIRE: 10% des GN I^ives. La glomérulonéphrite lobulaire fait parti de ce groupe.

• Clinique: Se révèle dans 1/3 des cas par une GNA, sinon par un syndrome néphrotique avec hématurie microscopique et protéinurie asymptomatique, diminution du complément sérique et anémie.

• Microscopie: La biopsie rénale révèle des glomérules gros (tous) avec épaississement de la paroi capillaire, une prolifération des cellules endothéliales et des dépôts sous-endothéliaux (Type I) ou denses intra-membraneux (type II.)

1. Le type I: La paroi capillaire montre un double contour avec dépôts sous-endothéliaux et mésangiaux.
   L'immunofluorescence révèle un dépôts fait d'Ig et de la fraction C3du complément.
   

2. Le type II: Aspect rubané des capillaires avec dépôt au niveau de la membrane basale. L'immunofluorescence révèle un dépôts fait surtout de C3.

• Evolution: Se fait en quelques mois (ou années) vers l'IRC.
  3-LA GLOMERULONEPHRITE ENDO-CAPILLAIRE ET EXTRA-CAPILLAIRE: 5% des GN I^ives.
  

• Clinique: Les signes dépendent de l'étiologie. Le début est brutal avec

- Hématurie macroscopique. -Protéinurie.

-IR en quelques semaines (ou mois.)
Parfois un syndrome néphrotique, au cours d'affections diverses (péri-artérite noueuse, maladie de Wegener, polyarthrite
rhumatoïde, endocardite bactérienne, GN post-streptococcique.)

➲ Microscopie: La biopsie rénale révèle au niveau de tous les glomérules des croissants épithéliaux occupant l'espace de Bowman et comprimant le banquet des capillaires glomérulaires. Avec souvent des traînées de fibrine entre les cellules épithéliales. Le banquet capillaire comprimé peut présenter des foyers de nécrose. Nécrose + croissants = sclérose.

p LA SCLÉROSE GLOMERULAIRE FOCALE:
1-LA HYALINOSE SEGMENTAIRE FOCALE:

• Clinique: C'est un syndrome néphrotique sans HTA avec un sédiment urinaire de type néphrotique avec hématurie souvent microscopique.

• Microscopie: La biopsie rénale révèle
  Au microscope optique, une hyalinisation segmentaire de certains glomérules.
  Le microscope électronique révèle que les glomérules hyalinisés sont le siège d'un dépôts de complexes immuns.
  

• Evolution: Se fait rarement vers une rémission spontanée et complète. Souvent, il y a une résistance au traitement avec apparition d'IRC. 1-LA SCLÉROSE GLOBALE: Survient lorsque 15 à 20% des glomérules sont hyalinisés. La présentation clinique etbiologique est la même que celle de la hyalinose segmentaire. 

B-LES GLOMÉRULONÉPHRITES SECONDAIRES.