ALLAITEMENT MATERNEL ET ARTIFICIEL

LA DIETETIQUE INFANTILE (II^EME PARTIE) : L'ALLAITEMENT MATERNEL ET ARTIFICIEL

 Cours préparé et écrit par Pr. H. ALLAS
Médecin-chef du service de Pédiatrie et de Puériculture -
EHS SIDI MABROUK - Clinique du MANSOURAH

I-INTRODUCTION : L'alimentation du nourrisson doit être parfaitement adaptée à ses besoins pour lui permettre un développement psychomoteur et staturo-pondéral harmonieux. Elle doit aussi être conforme à ses aptitudes psychomotrices, digestives et métaboliques. Le régime est établi selon le poids, plus que l'age pour permettre un apport qualitatif et quantitatif adapté aux besoins et évitant ainsi l'excès et la carence.

II-APTITUDES DU NOUVEAU-NE ET DU NOURRISSON : Ö Durant les 1^ers mois, le réflexe de succion (tétée), la coordination pharyngo-laryngée inadaptée à la déglutition inhomogène et l'absence de mastication obligent à une alimentation liquide puis homogène mixée. Ö Durant les 3 1^ers mois, la fragilité de la barrière digestive anti-infectieuse (acidité gastrique, mucus, acides biliaires et IgA sécrétoires)présente un risque d'entérocolite grave et de sensibilisation aux protéines du lait de vache. Ö Durant les 6 1^ers mois, l'immaturité de la sécrétion des sels biliaires, de la lipase et de l'amylase pancréatique induisent une digestibilité insuffisante des lipides(lait de vache.) Ö Durant les 6 1^ers mois, l'immaturité colique et l'induction de la flore(amylolique – cellulolique) induisent un transit rapide avec

réabsorption faible et imposent un régime sans fibres.
Ö L'immaturité rénale et l'excès d'apport sodé exposent à un risque de déshydratation hypernatrémique.
Ö L'immaturité d'épuration et d'inter-conversion de l'urée et l'excès d'apport protidique exposent à un risque d'acidose 
métabolique.

III-ALIMENTATION DU 1^ER TRIMESTRE : Elle est exclusivement lactée et liquide. Basée sur l'allaitement maternel et artificiel avec une supplémentation vitaminique obligatoire. A-L'ALLAITEMENT MATERNEL :

1-REGULATION DE LA LACTATION: Dépend des hormones hypophysaires(Prolactine et Ocytocine), hypothalamiques (PRF et PIF pour Prolactine Releasing ou Inhibiting Factor) et du réflexe de succion. ™ Œstrogènes et Progestérone: Ces hormones placentaires induisent, pendant la grossesse, le développement des
canaux galactophores et des acini tout en inhibant l'activité galactogénique(production de lait.)
™ Prolactine: Sécrétée après la naissance en réponse à la diminution brutale du taux de Progestérone circulante. Elle stimule la lactation par les alvéoles mammaires à partir du sang maternel. La "montée laiteuse" n'est observée cependant qu'après 3 à 5 jours, correspondant à l'élimination des stéroïdes placentaires.
™ Ocytocine: Sa sécrétion réflexe est déclenchée par la succion du mamelon après relais hypothalamique. Elle stimule l'excrétion de lait en déclenchant la contraction des cellules myo-épithéliales. Elle renforce également les contractions utérines pour vider la matrice de son sang et favoriser son involution ainsi que l'élimination du placenta et permet de prévenir les infections de la délivrance.
™ Réflexe de succion: Stimule la sécrétion des hormones hypophysaire de la lactogénèse. Il diminue après la 6^e heure pour réapparaître après 48^Hrs.
2-CONTRE-INDICATIONS DE L'ALLAITEMENT MATERNEL:

• Les maladies chroniques et invalidantes de la mère: Notamment l'insuffisance cardiaque et rénale grave, les infections évolutives et transmissibles (hépatite virale, sida, tuberculose), les altérations de l'état général et les psychoses graves.
• Les thérapeutiques maternelles: Chaque cas est envisagé à part. Les médicaments toxiques ou immuno-allergiques passent de l'intestin vers le sang puis le lait à des concentrations élevées (Anticoagulants, Antimétaboliques, Antithyroïdiens, Atropine, Négram, Narcotiques, etc.) En outre, l'excès de café, l'alcool et le tabac sont contre-indiqués pendant l'allaitement.
• Les maladies de l'enfant: Notamment la galactosémie congénitale, les déficits congénitaux en galactokinase et en lactase intestinale, l'intolérance aux sucres à transport actif (glucose et galactose), la phénylcétonurie et la tyrosinose.
• Les contre-indications provisoires: Accidentelles ou malformatives, notamment l'abcès du sein, les galactophorites et les crevasses du mamelon chez la mère. La division palatine et le bec de lièvre chez l'enfant. En revanche, les affections aiguës fébriles ou non peuvent induire une hypogalactie imposant l'allaitement mixte. L'ictère au lait maternel justifie, pour sa part, un arrêt de l'allaitement les 1^ers jours sans l'interrompre définitivement.

3-AVANTAGE DE L'ALLAITEMENT MATERNEL:

1. oMortalité infantile plus faible.
2. o Avantages immunologiques: Confère une protection contre l'infection et l'allergie en favorisant la maturation du système immunitaire et en apportant des facteurs cellulaires (macrophages, lymphocytes B et T et granulocytes neutrophiles); immunologiques (IgA sécrétoires, IgM et IgG) et biochimiques(lysozymes, lactotransferrine et gynolactose) et prévenant les carences (anémies et avitaminoses.)
3. oAvantage psychoaffectif: Par le développement de la relation mère – enfant.
4. oAvantages maternels: La stimulation du sein favorise l'involution utérine et représente un moyen contraceptif.

4-INCIDENTS ET COMPLICATIONS DE L'ALLAITEMENT MATERNEL:

• Crainte d'une hypogalactie: Non-fondée, induit une vraie hypogalactie réflexe à la diminution du nombre de tétées.
• Mamelons peu saillants: Seront formés par la succion répétée.
• Mamelons rétractés: Seront formés 2 à 3 jours après utilisation de téterelle ou de tir-lait.
• Mamelons crevassés et douloureux: Traités localement par l'eau bicarbonatée, la glycérine ou la vaseline avec
  extraction fréquentes et brèves au tir-lait en attendant la cicatrisation. La prévention consiste à éviter la macération des
  mamelons par des tétées prolongées. 
• Engorgement mammaire: Le sein dur et douloureux est dû à une vidange insuffisante induisant une congestion et
  pouvant se compliquer d'une lymphangite. Le sein sera ramolli après extraction au tir-lait et les douches chaudes. 
• Lymphangite et abcès du sein: Font suite à une crevasse ou à un engorgement mammaire suivi d'une galactophorite lorsque les règles d'hygiène sont négligées. Ils justifient un traitement médical après arrêt de l'allaitement (risque infectieux pour l'enfant) et extraction au tir-lait (éviter le tarissement du lait.)
• Non-écoulement du lait: L'écoulement sera stimulé par un massage de chaque quadrant du sein faisant progresser le lait à travers les canaux galactophores vers les mamelons.
• Hypogalactie primaire: Rare, elle justifie une supplémentation par 2 ou 3 biberons alternés avec les tétées.
• Coliques du nourrisson: Souvent associés à des diarrhées prandiales par fermentation colique du lactose. Non-
  inquiétantes, elles peuvent être traitées par du Carbonate de chaux. 
• Ictère au lait maternel: tardif (5^e jour), à Bilirubine libre avec urines claires et sans anémie ni risque d'ictère nucléaire. Il est dû à l'inhibition de la glucuro-conjugaison par une substance contenue dans le lait maternel. Il est traité par extraction au tir-lait puis chauffage au bain-marie à 56°C pendant 15 mn.
• Régurgitations: Physiologiques, elles surviennent à la fin de la tétée, au moment du rot.
• Rejets sanglants ou striés de sang: En rapport avec une œsophagite, une crevasse minime ou une rupture des
  canaux galactophores. 
• Coliques hémorragiques: En rapport avec l'ingestion maternelle de certains allergènes provoquant une diarrhée
  séro-sanglante.
• Déshydratation hypernatrémique: En rapport avec une insuffisance d'apport hydrique (insuffisance de sécrétion lactée maternelle) et non avec un excès d'apport sodé.

5-MISE EN ROUTE DE L'ALLAITEMENT MATERNEL: a-Préparation psychologique maternelle: Comprend

• Des conseils sur l'allaitement et informations sur ses avantages.
• Un dépistage des anomalies du mamelon et traitement éventuel.
• Un dépistage des éventuelles contre-indications.
  b-Mesures hygiéno-diététiques: 

™ Régime alimentaire maternel: Doit être équilibré et comprendre un apport supplémentaire global en énergie (2.9 MJ/jr) en protéines (12 à 20% de la ration calorique globale "RCG", soit 12 à 17 g/jr, soit 4 grands verres de lait), en lipides (20% de la RCG dont 5 à 8% d'acide linoléique) en glucides (55% de la RCG, sous forme de glucides à absorption lente de type amidon, aliments riches en cellulose) et en eau, minéraux et vitamines (2 l/jr, 1200 mg/jr de Ca et 18 à 20 mg/jr de Fer.) Dans ce régime à 4 repas, il est déconseillé de prendre les aliments à goût fort pouvant imprégner le lait (oignon, ail, choux), ceux riches en acides organiques à l'origine de diarrhées (épinard), les boissons excitantes (café, thé, coca), l'alcool et le tabac.
™ Préparation et hygiène des mamelons: Avant l'accouchement, il est recommandé à la primipare de nettoyer ses mamelons à l'alcool glycériné (éviter les crevasses.)Pendant l'allaitement, il lui est recommandé de nettoyer ses mamelons à l'eau pure ou physiologique avant et après la tétée, de les sécher et de les protéger par une gaze propre ou imbibée d'huile d'olive (éviter la macération.)
™ Supplémentation vitaminique: Surtout en

• Vitamine D, 400 à 1200 UI, soit 5 à 15 µg/jr selon l'ensoleillement et la coloration cutanée de l'enfant.
• Vitamine C, dans du jus de fruits, à partir du 10^e jour.
• Vitamine K, 1 mg en IM ou IV ou 2 mg per os (2 gouttes.) à la naissance. Si accidents hémorragiques tardifs, supplémentation orale par 1 à 2 mg/semaine.
• Fluor, 250 µg/jr pour prévenir les caries.
  c-Technique d'allaitement: 
• La mise au sein doit être précoce (dès la 1^e heure.) Le bébé possédant à sa naissance le réflexe de succion (stimulant la montée laiteuse) et le réflexe de fouissement (reconnaissance de la position des mamelons par l'odeur du lait.)La montée de lait apparaît au 3^e ou 5^e jour chez la primipare et au 2^e ou 3^e jour chez la multipare. Elle s'accompagne de congestion locale ou générale (fièvre, tachycardie.)
• La fréquence d'allaitement des 1^ers jours est fonction de la demande (cris vigoureux) avec au minimum 6 repas/jour espacés d'au moins 3^Hrs (digestion, sommeil) Le nombre de tétées sera diminué avec l'age (6 aux 1^ers mois puis 5 au 5^e mois.)
• Avant la tétée, la mère doit nettoyer ses mains au savon et s'installer confortablement le dos droit. L'enfant doit téter et respirer librement.
• La durée des tétées est de 5 mn le 1^er jour, 10 mn le 2^e et 3^e jour puis 15 mn ultérieurement en alternant les seins.
• Après la tétée, le bébé est maintenu verticalement jusqu'à la survenue du rot(évite les régurgitations et l'inhalation de lait.)
• La durée d'allaitement dépend des conditions socioprofessionnelles de la mère. L'allaitement maternel exclusif est suffisant les 5 1^ers mois. Après, le sevrage et la diversification débutent en maintenant l'allaitement autant que possible jusqu'à 1 an.

d-Surveillance de l'allaitement:
™ Le poids: Evalué chaque jour en maternité jusqu'au dépassement du poids de naissance. Les pertes physiologiques étant faibles (4 à 5%) la reprise pondérale doit être rapide (4^e ou 5^e jour.) La prise de poids excessive doit évoquer une surcharge qu'il faut corriger, alors que la stagnation pondérale doit évoquer une insuffisance des sécrétions lactées ou une affection intercurrente.

™ La succion: Evaluée en observant l'enfant téter. Elle doit être rigoureuse. ™ La quantité de lait ingérée: Evaluée en comparant le nombre de déglutition au nombre de succion. La quantité de lait est abondante si le rapport [Nbr dégl / Nbr succ] est sup à ¼. Elle est réduite si le bébé dégluti toutes les 15 sec. ™ Les selles: 2 ou 3 selles/jr, semi-liquides, jaune-citron, d'odeur aigrelette, à l'origine d'érythème fessier. Elles sont abondantes mais sans retentissement sur l'état d'hydratation et la croissance, elles sont dites "diarrhées prandiales". ™ Le comportement de l'enfant: L'enfant rassasié dort le jour comme la nuit et ne se réveille et crie que quand il a faim.

4-MODALITES DE SEVRAGE ET DE DIVERSIFICATION:

• L'ablactation (interruption de l'allaitement maternel) doit être progressive(étalée sur 2 ou 3 semaines) et programmée à l'avance, en substituant au lait materne un lait maternisé diététique hypoallergénique 1^er age. En remplaçant le 1^er jour une tétée par un biberon dont la quantité est celle donnée à un enfant nourri artificiellement, puis tous les 3 jours, une autre tétée est remplacée par un biberon.
• Le sevrage (passage de l'alimentation lactée maternelle ou artificielle à une alimentation semi-diversifiée) doit être progressif, ni trop précoce, ni trop tardif(5^e mois.)

B-L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL : 1) ENTRETIENT ET STERILISATION DES BIBERONS:

• Avant toute manipulation, lavage des mains et port d'habits propres (blouse, protège-cheveux et masque en collectivité.) Nettoyage du plan de travail(savonné, javellisé puis rincé à grande eau.)
• Rincer le biberon à l'eau courante, le remplir au goulot, inverser la tétine et la tremper après montage de la bague.
• Pendant la préparation, doser avec la mesurette livré dans la boite.
• Diluer le lait avec de l'eau peu minéralisée en bouteille ou de l'eau de robinet bouillie.
• Après préparation, bien refermer la boite de lait et la conserver au sec.
• Lors de la prise du biberon, vérifier la position de l'enfant (surélevé et non couché), contrôler le débit de la tétine, vérifier la perméabilité des narines (au besoin, lavage des narines au sérum physiologique.)
• La durée de la tétée est de 15 mn entrecoupée d'arrêts fréquents et prolongés(ne jamais forcer le bébé, risque d'asphyxie après endormissement.)
• Après la tétée, l'enfant est tenu verticalement en attendant le rot.
• Plonger le biberon vide dans de l'eau chaude savonneuse, brosser toutes les parties (intérieures comme extérieures), rincer le tout à l'eau courante puis mettre à sécher à l'air libre.
• La stérilisation à chaud à domicile utilise le soxhlet de la manière suivante:
• La stérilisation à froid utilise des produits bactéricides en solution à diluer (solution de Milton) ou en comprimés solubles (Solustéril*) de la manière suivante:

MATERIEL	TECHNIQUE
Biberon et combiné	-Laver préalablement les mains et le plan de travail.
(bague, capuchon, tétine)	-Présenter le matériel sur le plan.
Soxhlet	-Ouvrire le soxhlet.
	-Mettre les biberons, goulot vers le bas, dans les alvéoles du panier.
	-Installer les combinés au centre du panier.
Eau du robinet	-Remplir le soxhlet aux ¾ d'eau avec quelques gouttes de vinaigre.
Source de chaleur	-Bouillir le soxhlet pendant une ½ heure.

MATERIEL	TECHNIQUE
Biberon et combiné	-Se laver préalablement les mains.
Bac stérilisateur	-Respecter scrupuleusement l'hygiène. -Remplir le bac d'eau jusqu'au niveau indiqué.
Produit bactéricide	-Ajouter le produit à raison de 1 dose de solution ou 1 comprimé.
Combinés en rapport avec la taille du bac (2 – 6 – 20)	-Chasser toutes bulles d'air. -Placer les tétines dans les ergots correspondants. -Inscrire date et heure de préparation. -Plonger les biberons. -Ajouter les bagues, combinés, tétines, pince plastique et grille. -Refermer le bac et laisser 90 mn. -Sortir les biberons stériles, les vider dans le bac puis fermer le biberon. -Utiliser le biberon ainsi stérilisé dans les 24Hrs .

2) CONDUITE PRATIQUE DE L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL:
a-Préparation du biberon: ™ Disposer le matériel, soit une boite de lait, de l'eau potable, une casserole, un chauffe-biberon et un biberon stérile. ™ Préparer un bain-marie en faisant chauffer de l'eau dans la casserole. ™ Remplir le biberon par de l'eau potable puis le refermer avec le combiné. ™ Tremper le biberon dans le bain-marie pendant 5 mn (éviter que l'eau du biberon ne dépasse 40°C et altère le lait.) ™Ajouter la quantité de lait en poudre avec la mesurette puis refermer le combiné. ™ Mélanger en roulant vigoureusement le biberon entre les paumes des mains. ™ Vérifier la température et le début de la tétine avant de donner le biberon à l'enfant.
b-Calcul de la ration journalière: Dépend l'age
— Période néonatale dans les 15 1ers jours:

L'allaitement doit être précoce, avant la 2

e heure (éviter l'hypogalactie.)

Il doit être progressivement augmenté en quantité et en fréquence.

AgeType d'alimentationQuantitéFréquenceJ1Biberon d'eau pure (vérifie la déglutition et limite le risque de fausse routes.)15 ml1 repasLait maternisé 1er age.20 mlToutes les 3Hrs, soit 6 à 7 repas/jrJ230 mlToutes les 2 à 4Hrs, soit 6 à 7 repas/jr + un repas la nuitJ340 mlJ450 mlJ5Lait maternisé 1er age60 mlJ670 mlJ780 mlJ8 à J1590 ml

— Entre 15 jours et 3 mois:

• L'allaitement doit être progressivement augmenté en quantité et diminué en fréquence (l'enfant règle son nycthémère en ménageant un sommeil réparateur nocturne dès le 1er mois.)

AgeType d'alimentationFréquenceQuantitéJ15 à 2 moisA.L.D 1er age6 à 7 repas/jrRègle d'Apert Qt (ml/jr) = [Penfant (g) / 10] + 250 (± 100)2 à 3 moisAdjonction de vitamine C et D6 repas/jr— Entre 3 et 5 mois:• Une semi-diversification progressive est introduite, à base de farines à décoction(instantanées, diastasées et sans gluten.) D'abord à 1 càc dans le biberon du matin, puis dans le biberon du soir puis augmenter la quantité jusqu'à l'obtention d'une bouille fluide.c-Surveillance: ™ Poids. ™ Quantité, nombre et composition des repas: Modifiés en fonction de l'age, de l'appétit et de la disponibilité du produit. ™ Selles: 1 à 2 selles/jr, mastic avec le A.L.D 1
er age puis foncées avec la diversification.3) INCIDENTS ET COMPLICATIONS:

Intolérance aux protéines du lait de vache: C'est une allergie surtout à la β lactoglobuline à l'origine de troubles digestifs ou extra-digestifs, aigus ou chroniques.

Dyspepsie au lait de vache: Passant d'abord par une phase dyspepsique alternant diarrhées et constipation puis une phase dystrophique avec hypotrophie et chute pondérale.

Fièvres des laits secs: En cas de reconstitution hyperconcentrée du lait constituant une charge osmotique à l'origine d'une déshydratation hypernatrémique.

IV-

ALIMENTATION DU 2EME TRIMESTRE : A-L'ALLAITEMENT MATERNEL : Peut être exclusif en cas de sécrétion abondante, avec cependant une supplémentation vitaminique. Sinon, allaitement mixte avec ébauche de diversification. B-L'ALLAITMEENT ARTIFICIEL SEMI-DIVERSIFIE :

Cette période est marquée par la diminution du nombre de repas (5 puis 4) avec un sevrage progressif et une semi-
diversification. C'est le passage d'une alimentation lactée liquide à une alimentation semi-solide où l'apport lacté reste
majoritaire. 

Cette diversification doit accompagner la maturation neuropsychique de l'enfant

(qui, dès le 3e mois, commence à utiliser la partie antérieure de sa langue pour la déglutition et, dès le 4e mois, commence à déglutir des aliments de consistance pâteuse.)

Les aliments introduits dans le régime sont
-Les farines instantanées, diastasées et sans gluten, d'abord 1 càc dans le biberon du matin puis progressivement
augmentées à 5 g au 2e mois, 15 g au 5e mois et 30 g au 12e mois. -Les légumes en bouillon (légumes coupés et mis à l'eau froide non-salée), en soupe ou potage (légumes mis à l'eau froide ou bouillante puis réduits en purée) ou en purée (légumes épluchés et cuits à la vapeur puis réduit en purée.) D'abord à raison de quelques càc avant ou après le biberon puis remplacer le biberon de la mi-journée par la soupe dont la quantité dépend de la tolérance de l'enfant
1-ORDONNANCE DIETETIQUE TYPE

—

A 3 mois: 5 repas/jour

—

A 4 mois: 4 repas/jour

—

A 5 mois: 4 repas/jour

AlimentationQuantitéLait150 à 160 mlFarine instantanée diastasée sans gluten1 càc dans le biberon du matinLégumes homogénéisés2 càc dans le biberon de la mi-journéeJus de fruit20 ml en dehors des repas HeureAlimentationComposition7HrBiberon A.L.D 1er age210 ml d'eau + 7 càm lait + 4 càc farine sans gluten10HrBiberon de jus de fruit40 ml13HrBiberon mixteRégime sans viande120 ml d'eau + 4 càm lait + 100 g légumes mixés ½ yaourtRégime avec viande130 g légumes + 10 g viandes ½ yaourt16HrBiberon A.L.D 1er ageRégime sans viande180 ml d'eau + 6 càm lait 100 g fruits homogénéisésRégime avec viande150 ml d'eau + 5 càm lait 50 g fruits homogénéisés20HrBiberon A.L.D 1er ageIdem matin Hr Biberon A.L.D 2e age Hr Biberon de jus de fruits Hr Repas semi-diversifié à la cuillère Hr Biberon A.L.D 2e age Hr Biberon A.L.D 2e age

Heure
Alimentation
Composition
7
210 ml d'eau + 7 càm lait + 6 càc farine avec gluten
10
50 à 60 ml
13
150 g légumes homogénéisés + 10 g viande mixée ou 10 g de poisson ou ½ jaune d'œuf + càc d'huile d'olive ½ yaourt ou 50 g compote de fruits
16
150 ml d'eau + 5 càm lait 150 g compote de fruits
20
210 ml d'eau + 7 càm lait + 6 càc farine avec gluten

V-ALIMENTATION DU 2EME SEMESTRE :

A

. L'ALLAITEMENT MATERNEL: Devient insuffisant. Il doit être supplémenté au minimum par un repas semi-diversifié. La supplémentation en vitamine C et D est poursuivie.

B. L'ALLAITEMENT ARTIFICIEL: La diversification est élargie progressivement par des repas plus consistants

— Entre 6 et 9 mois: HeureAlimentationCompositionMatinBiberon A.L.D 2e age210 ml d'eau + 7 càm lait + 2 càs farine10HrBiberon de jus de fruits50 mlMidiDéjeuné150 g légumes homogénéisés + 25 g viande ou équivalent + huile d'olive 1 yaourt ou 60 g fromage blanc Fruit mûr ou en compote16HrGoûter1 Yaourt ou 60 g petit suisse ou fromage blanc 100 g fruits20HrDîner200 g potage de légumes + fromage râpé 50 g fruits

— Entre 9 et 12 mois:

HeureAlimentationCompositionMatinBouillie épaisse A.L.D 2eage à la cuillère210 ml d'eau + 7 càm lait + 2 càs farine10HrBiberon de jus de fruits50 à 100 mlMidiDéjeuné180 g légume homogénéisés + 30 g viande ou équivalent + huile d'olive 1 yaourt Fruit mûr ou en compote16HrGoûter1 yaourt ou fromage blanc 100 g fruits20HrDînerPurée de légume + une noix de beurre 1 yaourt