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Bienvenue au Blog du Chalet - Espace des étudiants en médecine -
News Algerie-Chalet: Juillet: Changement de la date du week-end en Algérie du Jeudi-Vendredi au Vendredi-Samedi prévu à partir du 14 août prochain. (18 Mai): Les programmes des contrôles vient d’être établie pour la 4eme année de la faculté de médecine de Constantine, qui va faire : un control de Neuro le 18 juin, un contrôle de Pneumo le 28 juin, et un contrôle d’Infectieux le 4 juillet. | La grève des hospitalo-universitaires s'est soldée ce 16 mai officiellement après un accord avec le 1er ministre Ahmed Ouyahia. le déroulement des contrôles est en cours d'études mais en aucun cas l'année ne sera prolongée comme annoncée ces derniers jours. (Debut Mai): Des rumeurs circulent que la grève des facultés de médecine en Algérie qui dure depuis avril, et qui consiste à ne pas faire les contrôles et les examens va être terminée le 17 mai 2009 prochain. (Avril): La grève sur les contrôles continue jusqu'au 13 Mai 2009 avant qu'ils ne prennent une nouvelle décision. (Mars): C'est le début des vacances du printemps et exactement le 21 mars. On dirait que tout est bien calculé. A noter une grève ambigüe le 21-22-23 mars aux hôpitaux qui risque de se renouveler chaque 3 premiers jours des semaines prochaines et qui concernera que les examens et non pas les études. (Fevrier): Tout à l'air de bien marcher, surtout apres avoir passé plusieurs examens et l'annualtion de la greve presumée.(Decembre): Apres les vancances du Aid Al-Adha qui ont pris une semaine, voilà une greve des medecins universitaires qui va prolonger l'incativité d'une autre semaine, jusqu'aux vacances d'hivers! (Novembre): Lors du dernier concours de résidanat et les examens des autres années, la direction a utilisé un appareil de brouillage du champ des téléphones portables.
Medecine News: (Octobre 2011): L'Afssaps révise la balance risque-bénéfice des médicaments de la famille du métoclopramide; Désormais: L'usage du Primpéran est déconseillé chez les moins de 18 ans. (Octobre 2010): Google surveille la progression de la « grippe A » par la mesure de la tendance des recherches effectuer sur son moteur de recherche ; selon Google, plus les gens sont malades, plus ils cherchent à s'informer sur le WEB, et ce, en utilisant des mots-clés bien spécifiques, le résultat de surveillance de la grippe chez Google est disponible sur cette adresse: http://www.google.org/flutrends/intl/fr/. (25 juin 2009): L’Agence européenne du médicament (EMEA), a décidé que L’opiacé dextropropoxyphène (DXP), retrouvé dans le médicament Di-Antalvic ® en association avec le paracétamol pour le traitement symptomatique des affections douloureuses d'intensité modérée à intense, sera bientôt interdit et progressivement retiré du marché européen! Et pour cause sa haute toxicité. En effet la dose thérapeutique est très proche de la dose toxique ce qui a engendré beaucoup d’accidents mortels et de suicides. (11 juin 2009): L’OMS déclare la grippe A(H1N1) ou anciennement "grippe porcine" comme une pandémie! c'est le niveau 6 maximal. (Avril): l'OMS déclare l'urgence devant la multiplication des cas de grippe procine au Mexique qui a était ravagé: 20 personnes sont déjà mortes et prés de 1000 personnes sont sous la surveillance. Plusieurs cas suspects se multiplient aussi au canada, aux USA, et en Europe qui ont d'ailleurs déclaré l'alerte. La grippe porcine est une infection virale hautement contagieuse des porcs due à un orthomyxovirus: Le virus influenza porcin (SIV), avec le type : A et souvent le sous-type H1N1 ou H3N2. Les virus de la grippe humaine et celui du porc ont une origine commune, et des échanges entre les deux espèces s’effectuent régulièrement. La directrice générale de l'OMS dit que: "le virus a un potentiel pandémique! et la situation est imprévisible!". La nouvelle mutation donne au virus de la grippe porcine le pouvoir virulent homme-homme. Un éventuelle vaccin est possible dans les prochains jours.

Les articles qui figurent dans ce blog son écris par moi-même. «Copier-Coller» le contenu de ce blog sur autres sites internet sans mon consentement est un vol! lundi 17 janvier 2000

URGENCES HYPERTENSIVES

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Cours: URGENCES HYPERTENSIVES



I-DÉFINITIONS : Lorsque la pression artérielle systolique "PAS" › 180 mmHg et/ou la pression artérielle diastolique "PAD" 110 mmHg, il s'agit:
1- Soit d'un à-coup hypertensif, avec élévation tensionnelle transitoire, sans souffrance viscérale immédiate.
2- Soit d'une urgence hypertensive, avec élévation tensionnelle rapide, associée à la souffrance d'un ou de plusieurs organes.



II-DIAGNOSTIC POSITIF  
A-DIAGNOSTIC CLINIQUE
Confirme l'élévation tensionnelle:
Prise de la tension artérielle: Cet examen pratiqué correctement, aux 2 bras et répété après 30 min révèle 
1-PAS 180 mmHg et/ou PAD 110 mmHg. 
2-PAD 120 mmHg (= accès hypertensif.) 
3-PAD 150 mmHg (= nécrose fibrinoïde = HTA maligne.) 
Recherche d'une détresse vitale
1. Interrogatoire: Précise:
1- Les facteurs déclenchants (rebond hypertensif après arrêt d'un traitement anti-hypertenseur: Clonidine: Catapressan®, α- méthyldopa: Aldomet®, β bloquants = arrêt → angor accéléré, nécrose myocardique, mort subite.)
2- Les facteurs intercurrents (excès de tabac, surmenage intellectuel, prise de médicaments vasoconstricteurs…)
3- Le terrain (bas débit cérébral: AIT et AVC, insuffisance coronaire, claudications intermittentes.)

2. Examen clinique
Examen cardiovasculaire:
1- Une masse abdominale pulsatile évoque un anévrisme de l'aorte abdominale.
2- Des râles crépitants, évoquant un OAP.
3- Une arythmie, oriente vers l'étiologie d'un AVC.
4- Un bruit de galop gauche.
5- Un souffle diastolique aortique avec asymétrie des pouls et de la PA évoque une dissection de l'aorte.
6- Un souffle péri-ombilical évoque une sténose des artères rénales.
7- Un souffle vasculaire, surtout fémoral évoque une artériopathie.
Examen neurologique:
1- Une installation brutale et rapidement évolutive des troubles évoque une AVC hémorragique.
2- Une installation brutale et lentement évolutive des troubles évoque un AVC ischémique embolique (embole cruorique ou plaque d'athérome.)
3- Une installation progressive et lentement évolutive des troubles évoque un AVC ischémique thrombotique (fissuration d'une plaque d'athérome et formation d'un thrombus.)
4- Des céphalées avec vomissements, bradycardie et troubles respiratoires évoquent une HIC.
5- Des troubles de la conscience.
6- Un déficit neurologique.


B-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE:
  1. Glycémie capillaire: Recherche une hypoglycémie.
  2. Bilan rénal: Apprécie la fonction rénale et recherche les troubles hydro-électrolytiques urgents (hyperkaliémie.)
  3. Chimie des urines: Recherche une protéinurie et/ou hématurie (souffrance rénale.)
  4. Fond d'œil: Examen clé, évalue la gravité de la crise hypertensive et affirme la nécrose fibrinoïde si stade III ou IV de Wegener.
  5. Dosage des enzymes cardiaques: Systématiques chez tout hypertendu et par surcroît diabétique, recherche un IDM silencieux.
  6. ECG: Recherche un trouble du rythme ou des signes d'infarcissement.
C-CLASSIFICATION:
Urgence hypertensive vraie Urgence hypertensive relative
Impose la réduction rapide de la PA Impose la réduction progressive de la PA
  1. Encéphalopathie hypertensive. 
  2. Hémorragie cérébro-méningée. 
  3. AVC hémorragique. 
  4. Angor instable. 
  5. IDM. 
  6. OAP. 
  7. Dissection aortique. 
  8. Eclampsie.
  1. HTA maligne. 
  2. Insuffisance rénale aiguë évolutive. 
  3. AVC ischémiques. 
  4. Accès hypertensif par arrêt des anti-hypertenseurs. 
  5. HTA péri-opératoire.


III- TRAITEMENT :  
But:
1- Traiter la détresse vitale.
2- Réduire prudemment l'hypertension menaçante (pas trop rapidement = ischémie, ni trop doucement = lésions), en tenant compte des modifications des organes cibles induites par l'HTA chronique, ayant comme objectif:
● La réduction de la PAM de 20 à 25% (PAM = PAD + P≠/3)
● Le maintient d'une PA › 160/90 pour l'HTA chronique et la normalisation progressive de la PA pour l'HTA récente.
● La réduction de l'urgence hypertensive vraie dans la 1e heure qui suit (15 à 30 min) et la relative dans les 12 à 24 heures qui suivent (PA › 160/90)  

Moyens:
Les anti-hypertenseurs par voie entérale, à éviter car dangereux entraînant une chute rapide, durable et incontrôlable de la PA, type Nifédipine: Adalate®.
Les anti-hypertenseurs par voie parentérale,  
1- Dérivés nitrés, type Lénitral®et Risordan® en IV, dose initiale à 5 µg/min à augmenter par paliers jusqu'à dose max à 100 µg/min, délai d'action de 2 à 5 min, durée d'action de 5 à 10 min (action vasodilatatrice veineuse prédominante, baisse significative de la PAS et plus modérée de la PAD → respect de la perfusion coronaire.) Effets secondaires: Céphalées, tachycardie.  

En cas d'angor spastique 
2- Inhibiteurs des canaux calciques "IC", type Nicardipine: Loxen® en IV centrale, dose initiale à 5 mg/hr, à augmenter jusqu'à 15 mg/hr, relais oral possible en maintenant la perfusion pendant quelques heures en attendant l'effet (vasodilatation coronaire prédominante, baisse de la post-charge, baisse de la PA et élévation modérée de la FC.) Contre-indiqué: IDM et douleur angineuse.
3- Clonidine: Catapressan®, dose ½ à 1 Amp/6 hrs, max: 0.9 mg, délai d'action de 10 à 30 min, durée d'action de 8 hrs, Effets secondaires: Tachycardie.
4- Dihydralazine: Nepressol®, dose 5 à 10 mg/10 min, délai d'action de 10 à 20 min, durée d'action de 3 à 6 hrs, Effets secondaires: Tachycardie (chronotrope +)
5- Diurétiques de l'anse type Furosémide: Lasilix®, dose 20 mg à répéter, max: 25 mg/kg/jr, délai d'action de 3 à 5 min, durée d'action de 15 min, Contre-indiqué: Hypovolémie.
6- β bloquants, type Acébutolol, Métroprolol: Lopressor® (inotrope – : baisse de la contractilité.)
7- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion "IEC"

Indications:
1- En cas d'AVC ischémique: Traitement licite si PA › 220/120 mmHg, prudemment, débuté à très faibles doses en maintenant la PA › 160/100 mmHg (Réduction PA → Chute PPC → ischémie mm.)
2- En cas d'AVC hémorragique: Abstention thérapeutique (réduction PA → chute PPC déjà basse par HIC.)
3- En cas d'encéphalopathie hypertensive: (réduction PA → limiter l'irritation cérébrale → maîtrise des convulsions.)
4- En cas d'OAP: Dérivés nitrés (+++) + Diurétiques de l'anse. Eviter les médicaments chronotrope (+) (Dihydralazine) et inotrope (–) (β bloquants.)
5- En cas d'angor ou d'IDM: Traitement de la douleur: Temgésic® en sub-lingual, per-os ou en sous-cutané, 0.3 à 0.6 mg, les β bloquant (+++), remplacés en cas d'OAP, d'asthme, de BPCO ou de troubles de la conduction par les IEC.
6- En cas d'HTA maligne et d'insuffisance rénale: Réduire rapidement la PAD à 100 mmHg, IEC (+++), éviter les β bloquant et les anti-hypertenseurs par voie entérale. Contre-indication de l'IEC: sténose des artères rénales.
7- En cas d'éclampsie: Dihydralazine, 25 mg/6 hrs, associé ou non à l'α méthyldopa ou aux anti-hypertenseurs par voie entérale à 0.15 mg/6 hrs. Eviter les IEC et les diurétiques pendant la grossesse
8- En cas d'urgence hypertensive de l'enfant: Extrême urgence, il faut normaliser la PA, IC (+++), 0.5 à 4 µg/kg/min ou Dihydralazine, 0.5 mg/kg en IVL (bolus sur 30 min) avec relais de 4 à 6 mg/kg/jr.


IV-CONCLUSION :
L'urgence hypertensive est une cause fréquente de mortalité et de morbidité, traduisant une prise en charge inadéquate de l'HTA en ambulatoire. Ses protocoles de prise en charge pré-hospitaliers et hospitaliers diffèrent d'un médecin à l'autre et sont à l'origine de chute brutale et importante de la PA, à l'origine de complications surajoutées.

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