TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES

LES TRAUMATISMES CRANIO-ENCEPHALIQUES

I-INTRODUCTION :

Les traumatismes cranio-encéphaliques "TCE" sont en général les plus fréquents des traumatismes.

Ils sont très graves de part leur mortalité et les séquelles dont ils sont responsables.

C'est un véritable phénomène économique et social touchant les sujets jeunes. Les accidents de la circulation en sont les plus grands pourvoyeurs.

La mortalité globale reste lourde et les séquelles fréquentes. Ce qui pose le problème de la réinsertion socioprofessionnelle et familiale.

Certains traumatismes sont plus urgents que les TCE, ce sont les traumatismes abdominaux et thoraciques.

II-DEFINITION :

On considère comme un traumatisé crânien, tout blessé qui, à la suite d'une agression mécanique directe ou indirecte, présente une fracture du crâne, des troubles de la conscience ou des signes traduisant la souffrance encéphalique diffuse ou localisée, d'apparition immédiate ou retardée.

III-EPIDEMIOLOGIE – ETIOLOGIES :

A. Fréquence: Rapportée à une population globale, elle varie entre 1.5 et 6%.

B. Age et sexe: Plus de la ½ des cas sont âgés entre 15 et 35 ans. Dans 20 à 25% des cas, il s'agit d'un enfant. Il existe 
une prédominance masculine après l'age de 2 ans. Avant cet age, la fréquence est égale chez les 2 sexes. 

C. Etiologies:

➨Traumatismes crâniens de la pratique civile:

1. oAccidents de la circulation (50 à 70% des cas.)

2. o Agressions. o Chutes d'étages.

3. o Accidents domestiques. oAccidents de travail.

➨Traumatismes crâniens du temps des guerres:

1. oAccidents par projectiles. oEclats de bombes et de grenades.

2. Mortalité: Elle a diminué du fait des progrès techniques neuro-radiologiques et de réanimation ainsi que lors du 
   ramassage et du transport des blessés. 
   

IV-LESIONS ANATOMO-PATHOLOGIQUES :

A. LESIONS DU CUIRE CHEVELU:

1. PLAIES DU CUIRE CHEVELU: -Elles sont les plus fréquentes. -Lorsque la plaie est importante, elle réalise un scalpe du cuire chevelu qui peut être très hémorragique et entraîner

un état de choc (surtout chez l'enfant.)

1. CONTUSIONS SANS EFFRACTION CUTANEE.

2. HEMATOME DU CUIRE CHEVELU.

B. LESIONS OSSEUSES:

1. FRACTURE DE LA VOÛTE:

• FRACTURE LINEAIRE: -Elles peuvent être uniques ou multiples. -Elles ne sont pas graves lorsqu'elles ne sont pas associées à un hématome ou à une contusion cérébrale. -Elles sont diagnostiquées sur les radio du crâne (face/profil.) -Les fractures frontales et occipitales sont difficiles à préciser sur les radio de face/profil. On utilise alors l'incidence

• de Worms qui permet de mettre en évidence l'écaille de l'occipital.
• FRACTURE EMBARREE (embarrures): -C'est l'enfoncement d'un fragment d'os au niveau de la boite crânienne, limité par les traits de la fracture. -Son aspect radiologique est caractéristique, elle se traduit par une plage plus dense aux contours bien définis. -Lorsqu'elle s'associe à une ouverture durale avec atteinte parenchymateuse, elle réalise une plaie crânio

cérabrale.

2. FRACTURE DE LA BASE: Elle intéresse l'étage antérieur ou moyen. Elle est responsable d'un écoulement liquidien à l'origine d'infections.

➨FRACTURE DE L'ETAGE ANTERIEUR:

-Elle intéresse soit les sinus frontaux, soit l'ethmoïde, soit les orbites. A ce niveau, la dure-mère adhère à l'os et lors d'une fracture, il y a lésion durale entraînant une communication des fausses nasales (milieu septique) avec l'espace arachnoïdien (aseptique), d'où risque de méningite.

- Elle se traduit par des ecchymoses palpébrales, des épistaxis et une rhinorrhée avec possibilité d'atteinte des nerfs I et II.

➨ FRACTURE DE L'ETAGE MOYEN: -Elle intéresse soit le toit du rocher, soit le conduit auditif interne (75% des cas.) Dans ce cas, il y a une communication entre le conduit auditif interne et l'espace arachnoïdien.

- Elle se traduit par des ecchymoses rétro-mastoïdiennes, une otorrhée, une otorragie et une atteinte des nerfs V, VII et VIII.

C. LESIONS CEREBRALES PARENCHYMATEUSES:

1. COMMOTION CEREBRALE: 
   -C'est la survenue d'une perte de connaissance transitoire au moment du traumatisme. 
   -La commotion n'a pas de traduction scannographique. 
   

2. CONTUSIONS CEREBRALES: 
   -Le tissu cérébral a une coloration +/- rouge violacée, en rapport avec des hémorragies microscopiques.
   -Le cerveau apparaît œdémacié et tendu. 
   

1. DILACERATIONS: -Elles représentent les lésions les plus importantes. -La destruction du tissu nerveux, des vaisseaux et des méninges est majeure. -Ces lésions peuvent avoir un pronostic vital et fonctionnel redoutable car elles sont souvent étendues à tout un lobe

2. voir à une grande partie d'un hémisphère. -Elles entraînent du fait de la réaction œdémateuse et des hémorragies une surtension intracrânienne avec engagement. -Les signes déficitaires dépendent du siège des lésions. Le stade de coma est fonction de l'importance de ces lésions.
1. ŒDEME CEREBRAL: 
   -Il accompagne en général toutes les contusions et les dilacérations. 
   -C'est une réponse du cerveau à l'agression. 
   -Il siége au niveau de la lésion ou à sa périphérie. 
   -Sa pathogènie est encore mal élucidée. 
   -Il représente un facteur essentiel de l'HIC en dehors des collections hématiques. 
   -L'œdème se forme plus rapidement et de manière plus importante chez l'enfant mais il réagit aussi plus 
   

2. efficacement aux traitement anti-œdème.
3. NECROSE: -Au-cours des contusions graves et des dilacérations, une partie du cerveau est détruite de manière définitive par ischémie. -Elle se traduit à la phase cicatricielle par un ramollissement localisé et mal systématisé, une porencéphalie (cavité résiduelle vide dans le cerveau) et une rétraction ventriculaire.

4. HEMORRAGIES: Il faut opposer 3 aspects

• Les hémorragies microscopiques.

• Les dilacérations avec extension sous-durale.

• Les hématomes collectés qui se comportent comme des néoformations donnant des signes d'HIC avec risque d'engagement. Ils doivent être traités chirurgicalement.

D. LESIONS EXTRA-PARENCYMATEUSES:

1. HEMATOME EXTRA-DURAL: -C'est une collection de sang entre l'os et la dure-mère. C'est l'urgence neurochirurgicale type. Elle complique 1 à 4% des TCE et concerne les sujets de moins de 30 ans. -L'origine du saignement peut être artérielle (artère méningée moyenne ou l'une de ses branches) dans plus de

50% des cas, osseuse ou veineuse. -La localisation est le plus souvent temporale, mais peut siéger à d'autres niveaux. -Diagnostic clinique: Après le traumatisme, le malade présente une perte de connaissance brève. L'examen

clinique est en général normal, les radio du crâne montrent un trait de fracture inconstant. Dans ce cas, le patient est gardé en observation où une surveillance étroite est imposée. Au bout d'une ½ heure à plusieurs heures, le patient devient agité, obnubilé et présente une mydriase unilatérale qui signe le coté de l'hématome. Avant l'installation du déficit moteur controlatéral, un intervalle libre s'écoule(période séparant l'état clinique normal de l'apparition des signes d'appel) Cet intervalle est d'autant plus court que le saignement est important. Dans ce cas, il ne faut attendre aucun examen complémentaire et opérer le malade car opéré à temps, le malade guérit sans séquelles. Non surveillé et non-opéré, l'état s'aggrave par la bilatéralisation de la mydriase, du déficit moteur et des troubles neurovégétatifs entraînant le décès du patient. Dans d'autres cas, le patient peut être obnubilé et s'aggraver secondairement.

-Diagnostic paraclinique: C'est le scanner qui va trancher. Il doit être fait chez tout traumatisé crânien présentant des troubles de la conscience. Il permet de faire le diagnostic topographique et de préciser la nature exacte des lésions. Typiquement, l'hématome extra-dural se traduit par une lentille biconvexe d'hyperdensité.

NB:

• L'hématome extra-dural chez l'enfant est caractérisé par l'absence des signes cliniques alors que le tableau est dominé par la pâleur.

• L'hématome extra-dural de la fosse cervicale postérieure "FCP" est dominé par les troubles végétatifs. Il faut alors faire un scanner devant toute fracture occipitale.

2. HEMATOME SOUS-DURAL: 
-C'est une collection de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde. 

➨ L'hématome sous-dural aigu: -C'est la rupture d'une veine cortico-durale. Il est souvent associé à d'autres lésions parenchymateuses sous

jacentes. -C'est une complication grave et fréquente en neurotraumatologie. -Diagnostic clinique: L'hématome sous-dural pur est rare mais lorsqu'il l'est, il présente les mêmes signes

cliniques que l'hématome extra-dural. Cependant, ce sont des malades comateux qui s'aggravent par la suite. -Diagnostic paraclinique: Le scanner confirme le diagnostic. -Le traitement de la forme pure est chirurgical. -Lorsque l'hématome est associé à d'autres lésions, l'indication chirurgicale n'est pas toujours posée. Dans ce cas,

la réanimation est le traitement de choix.

➨L'hématome sous-dural chronique:

-C'est une collection de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde qui est délimitée par 2 membranes: L'une interne collée à l'arachnoïde et l'autre externe collée à la dure-mère. Entre les 2 se trouve un liquide fait de sang lysé et de LCR.

-La localisation la plus fréquente est fronto-temporale. 
-Il survient à tout age mais plus fréquemment chez le sujet âgé. 

-Diagnostic clinique: Après un traumatisme en général bénin, le patient présente après intervalle libre de 2 semaines à quelques mois des céphalées, des troubles du comportement et de la mémoire, une hémiparésie ou hémiplégie et des signes d'HIC.

-Diagnostic paraclinique: Le scanner confirme le diagnostic en montrant une collection étendue le long de la convexité, aux limites internes concaves et qui peut être hypo, iso ou hyperdense.

-Selon son importance, il entraîne une déviation des structures médianes.

-Son traitement est chirurgical.

-Diagnostic différentiel: Se pose avec les AVC, ces 2 affections survenant chez le sujet âgé, avec les mêmes signes cliniques surtout que la notion de traumatisme étant en général oubliée. Avant de poser le diagnostic d'AVC, il faut faire un examen TDM.

1. HEMORRAGIES MENINGEES POST-TRAUMATIQUES: -C'est la présence de sang dans l'espace sous-arachnoïdien. -Diagnostic clinique: Se traduit par des céphalées, une agitation, une raideur de la nuque, la présence des signes

2. de Brudzinski et de Kernig et une hyperthermie à 37.5 – 38°. La notion de traumatisme pose le diagnostic sans faire de PL qui, une fois faire, retrouve du sang. -Les malades sont souvent agités, il faut cependant se méfier des calmants car ils ne permettent pas de surveiller le malade.
1. FISTULE CAROTIDO-CAVERNEUSE: -C'est une lésion de la carotide interne (artère) au niveau du sinus caverneux (veine.) -Diagnostic clinique: Se traduit par une exophtalmie, une paralysie des nerfs oculomoteurs et une diminution de

2. l'acuité visuelle qui peut aller jusqu'à la cécité. 
   -Diagnostic paraclinique: L'angiographie confirme le diagnostic. 
   -Le traitement est radio-chirurgical. 
   
1. FISTULE A LCR: -C'est l'écoulement du LCR par le nez et l'oreille. Elle résulte d'une fracture de la base du crâne avec lésion durale. -La rhinorrhée et l'otorrhée exposent à des complications infectieuses dominées par le risque de méningite. Ils sont

masqués au début par une otorragie ou une épistaxis. -Ces malades sont mis sous antibiothérapie à forte dose afin d'éviter les complications. -Du point de vue thérapeutique, l'otorrhée a tendance au tarissement spontané, elle ne pose pas le même problème

que la rhinorrhée pour laquelle l'indication opératoire est parfois posée afin de fermer la brèche ostéo-méningée. Dans les 2 cas, le patient est mis sous forte antibiothérapie avec diurétiques.

6. PNEUMATOCELE: -C'est la pénétration d'air dans la boite crânienne. Elle traduit une fistule du LCR. -Elle peut être discrète sous forme de bulles d'air localisées au niveau de la région frontale ou plus importante sous

durale ou intra-ventriculaire. Elle est visible sur les radio du crâne et la TDM.

V-CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME CRANIEN :

A. INTERROGER le malade ou son entourage pour préciser

• L'heure du traumatisme. • La notion de perte de connaissance.

• La notion de convulsion. • L'existence d'un intervalle libre.

• EXAMINER le malade, faire un examen général à la recherche d'un traumatisme thoracique ou abdominal qui doit être traité en urgence.

• SUTURER en urgence surtout s'il existe un scalpe.

• COMPLETER l'examen par des radio de Face/Profil, Worms. Avec un téléthorax, obligatoire devant tout traumatisme
  crânien. 
  

• LIBERER les voies aériennes.

• POSER une voie veineuse.

• EVALUER l'état de conscience par l'ECHELLE DE GLASGOW COMA SCALE, basé sur l'évaluation de 3 paramètres:

PARAMETRE	EVALUATION	COTATION
Réponse verbale	Orientée	5
	Confuse	4
	Mots	3
	Son incompréhensible	2
	Réponse nulle	1
Ouverture des yeux	Spontanée	4
	A l'appel	3
	A la douleur	2
	Nulle	1
Réponse motrice	A l'ordre	6
	Localisée	5
	Flexion normale	4
	Flexion anormale	3
	Extension	2
	Nulle	1

Résultats: Le score est obtenu en faisant la somme des 3 meilleures réponses, Ce score varie entre 3 et 15

• Score = 3: Malade aréactif.

• Score = 15: Malade conscient.

• Score inf à 8: Malade dans le coma.

1. DEVANT UN MALADE CONSCIENT, présentant une fracture ou une perte de connaissance 
   ¾ Faire une surveillance de 24 à 48^Hrs . 
   ¾ S'il y a aggravation, faire un scanner cérébral.
   

2. DEVANT UN MALADE OBNUBILE, 
   ¾ L'hospitalisation est décidée après avoir fait un scanner cérébral. 
   ¾ Faire un autre scanner à la moindre aggravation. 
   

3. DEVANT UN MALADE COMATEUX D'AMBLEE, 
   ¾ Pratiquer les gestes d'urgence (intubation, pose d'une voie veineuse et élimination d'une urgence thoracique et 
   

abdominale) ¾ Faire un scanner cérébral afin d'évaluer les lésions. ¾ Hospitaliser le patient en réanimation avec prise de la tension intracrânienne pour contrôler l'efficacité du traitement. ¾ Le traitement médical consiste à abaisser la pression intracrânienne par des solutés hypertoniques de Mannitol +

Corticoïdes et le maintient de l'équilibre hydro-électrolytique en évitant la surcharge hydro-sodée. 
¾ Prévenir les crises comitiales, l'ulcère de stress, les infections et les escarres. 
¾ Si on note une aggravation, un 2^eme scanner est pratiqué afin d'éliminer une lésion chirurgicale. 

4. DEVANT UN MALADE POLYTRAUMATISE: 
¾ Gestes d'urgence. 
¾ Classer les urgences: Les traumatismes abdominaux, thoraciques et ceux des membres passent avant les 

traumatismes cérébraux.

VI-COMPLICATIONS – SEQUELLES : ™ Epilepsies post-traumatiques. ™ Déficit moteur. ™ Atteinte des nerfs crâniens. ™ Abcès du cerveau en cas de plaie crânio-cérébrale. ™ Infection en cas de liquorrhée. ™ Séquelles de trachéotomie. ™ Syndrome subjectif à type de céphalées, vertiges, insomnies, troubles du comportement, asthénie, growing factor

(fractures évolutives.)