RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ENFANT

LE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

I-INTRODUCTION :

Le RAA est une maladie inflammatoire et immunologique secondaire à une infection streptococcique des voies aériennes supérieures (angine) causée par le Streptocoque β hémolytique du groupe A.

Le RAA est la 1^e cause de cardiopathies acquises chez l'enfant. Il tire sa gravité dans le risque de complications cardiaques, surtout les valvulopathies séquellaires graves.

L'incidence du RAA est fonction des facteurs favorisant la contamination bactérienne(pauvreté, promiscuité, malnutrition, etc.)

La pathogénie du RAA s'explique par l'origine auto-immune du fait de la similitude entre les antigènes de la paroi streptococcique et les antigènes des valves cardiaques.

II		DIAGNOSTIC CLINIQUE :
	™	Les signes généraux, à type de
		1-	Fièvre, souvent élevée avec des pics de 38.5 – 39°
		2-	Sueurs profuses.	3-	Asthénie.	4-	Pâleur cutanée.
	™	Les signes inflammatoires, à type de

1-Polyarthrite bilatérale, ± symétrique, mobile, fugace et capricieuse avec rougeur, chaleur et douleur, touchant les grosses articulations (poignet, coude, cheville, genou), et guérissant sans séquelles. Parfois remplacée par une monoarthrite voir des arthralgies avec le même caractère inflammatoire.

2-Cardite, présentant un risque de défaillance cardiaque par altération de la fonction myocardique à court terme et de séquelles valvulaires à long terme. L'atteinte peut intéresser les 3 tuniques

” L'endocardite se traduit par un souffle d'éjection ou de régurgitation (par perte de l'étanchéité valvulaire.) Le souffle holosystolique d'insuffisance mitrale est précoce, survient après la crise de RAA ou de façon concomitante, siège au foyer mitral et irradie vers l'aisselle. Le souffle diastolique d'insuffisance aortique est plus tardif, siége au 2^e et 3^e EICG et irradie vers le bord gauche du sternum. Le souffle diastolique et le roulement du rétrécissement mitral sont encore plus tardifs. Le souffle systolique du rétrécissement aortique est rude et râpeux.

” La myocardite donne un tableau de défaillance cardiaque avec assourdissement des bruits cardiaques et galop. Il répond bien aux Corticoïdes. ” La péricardite se traduit par un frottement péricardique avec assourdissement des bruits cardiaques. Il faut rechercher les 4 stades d'Holzman. L'évolution est bénigne. ™ Les signes cutanés, à type de 1-Erythème marginé, rare mais caractéristique, c'est un éruption maculo-papuleuse rougeâtre ou violacée, de 1 à 5 mm de diamètre, indolore, non-prurigineuse et siégeant sur le tronc et les racines des membres.

2-Nodules sous-cutanées de Meynet, encore plus rares et plus tardifs, accompagnant souvent une cardite sévère, ce sont des nodules ronds, fermes, non-adhérant à la peau, de 0.5 à 2 cm de diamètre et siégeant sur les surfaces osseuses et les tendons.

3-Chorée de Sydenham, plus fréquente chez la ♀, c'est un syndrome neurologique post-streptococcique tardif se traduisant par des mouvements involontaires avec incoordination motrice, faiblesse musculaire et troubles du comportement de type diminution du rendement scolaire et troubles de l'écriture.

III-DIAGNOSTIC PARACLINIQUE : A-VS: Non-spécifique, > 80 mm la 1^e heure B-CRP: Elevée. C-Electrophorèse des protéines: Révèle une hyerα2globulinémie. D-Fibrinogène: Elevé. E-ECG: Révèle un allongement du temps de conduction AV. F-Dosage témoignant d'une infection streptococcique récente: ™ Taux d'ASLO > à 600 U (200 à 400 fois la normale, il augmente 2 à 3 semaines après le début de l'infection et se normalise après plusieurs semaines.) ™ Culture streptococcique positive à partir des différents prélèvements.

IV-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : 9 La péricardite. 9 L'ostéomyélite aiguë. 9 Le purpura rhumatoïde (atteinte articulaire, abdominale puis cutanée.) 9 Les souffles anorganiques.

V-DIAGNOSTIC POSITIF: LES CRITERES DE JONES :

A-	LES CRITERES MAJEURS:	B-	LES CRITERES MINEURS:
n	La polyarthrite.	n	La fièvre.
o	La cardite.	o	Les arthralgies.
p	L'érythème marginé.
q	Les nodules sous-cutanés de Meynet.
r	La chorée.

Le diagnostic est affirmé devant la preuve de l'infection streptococcique récente et l'association de 2 critères majeurs ou d'un critère majeur avec un critère mineur.

VI-TRAITEMENT : ¾ Repos.

¾ Antibiothérapie de type Pénicilline à 100.000 UI/kg/jr, pour éradiquer le foyer infectieux d'origine qui expose à la

prolongation du conflit immunitaire. Si allergie, Erythromycine. ¾ Corticothérapie de type Prednisone (Cortancyl*) à 2 mg/kg/jr en 2 prises sans dépasser 60 mg/jr ¾ Adjuvant de la corticothérapie avec régime sans sel strict, pansement gastrique et supplémentation en Ca, K et vitamine D.

Indications: -En cas de RAA sans cardite, traitement d'attaque de 2 semaines puis d'entretient de 6 semaines avec diminution progressive des doses chaque semaine.

-		En cas de RAA avec cardite légère, 3 semaines puis 9 semaines.
-		En cas de RAA avec cardite modérée, 3 semaines puis 10 semaines.
-		En cas de cardite sévère, 3 semaines puis 11 semaines.
VII		PREVENTION :
”		Traitement prophylactique des rechutes chez un sujet aux antécédents de RAA par l'Extancilline à 600.000 UI toutes les 2

ou 3 semaines si le poids <> 27 kg. En cas d'allergie, Erythromycine à 25 – 30 mg/kg/jr 
-Selon la NYHA, prophylaxie à vie, qu'il y ait ou pas de séquelles cardiaques. 
-Selon les français, prophylaxie pendant 5 ans sans cardite, jusqu'à la puberté en cas de cardite légère ou modérée et à 

vie en cas de cardite sévère. ” Traitement préventif primaire chez l'ancien et le nouveau malade par la Pénicilline, pour éviter la dissémination du germe. ” Prophylaxie de l'endocardite d'Osler par l'antibiothérapie avant toute chirurgie, surtout stomatologique à base d'Amoxicilline à 40 mg/kg, 1 heure avant puis 8 heures après les soins. En cas de chirurgie sous-diaphragmatique, Ampicilline et Gentamicine.