PLAIES ET CONTUSIONS DE L'ABDOMEN

LES PLAIES ET LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN

LES CONTUSIONS DE L'ABDOMEN

I-DEFINITION : La contusion est une lésion produite dans la paroi ou le contenu de l'abdomen par un traumatisme fermé. Elles posent essentiellement un problème d'indication opératoire, y a-t-il ou non des lésions viscérales nécessitant une

laparotomie. De plus, elles s'intègrent souvent dans le cadre de polytraumatismes.

II-ETIOLOGIES : La contusion est le plus souvent secondaire aux accidents de la circulation et de la voie publique. Elle est plus rarement due

à des accidents de travail ou de sport. Il s'agit le plus souvent d'un sujet jeune de sexe masculin. Les organes pleins atteints par ordre de fréquence sont la rate (27%) les reins (25%) et le foie (16%) Les organes creux atteints par ordre de fréquence sont l'intestin (17%) le mésentère (2%) et le diaphragme (1 à 12%) Les hématomes rétro-péritonéaux forment 3% des cas.

III-PHYSIOPATHOLOGIE : La décélération brutale par choc direct appuyé est responsable du phénomène d'écrasement, d'arrachement et d'éclatement des organes intra-abdominaux.

A. PHENOMENE D'ECRASEMENT: Les organes pleins peuvent se fracturer contre les cotes basses, les apophyses 
transverses lombaires et le rachis. Le choc direct de la paroi (contre un volant) est la cause la plus fréquente. 

B. PHENOMENE D'ARRACHEMENT: Atteint les viscères ayant un pédicule (rate, reins) Si les lésions spléniques sont uniquement responsables de saignement, les contusions rénales peuvent s'accompagner en plus du saignement, d'un épanchement d'urine par rupture des cavités pyélo-caliciennes. Les contusions hépatiques surviennent par traumatisme des voies biliaires, par fractures du pancréas ou par fistule pancréatique par rupture du canal de Wirsung.

C. PHENOMENE D'ECLATEMENT: Toute augmentation brutale de la pression intra-abdominale peut être à l'origine de la
rupture d'une coupole diaphragmatique ou d'un viscère creux d'autant plus que celui-ci est fixé ou rempli lors du 
traumatisme (estomac, vessie, etc.) 
Il faut connaître la possibilité de lésions viscérales consécutive à des traumatismes peu importants chez l'enfant dont la 

musculature est peu développée.

La ceinture de sécurité a été rendue responsable d'un certain nombre de contusions pariétales et profondes, échelonnées le long de son trajet et regroupées sous le nom de "Set–Belt Syndrome". La présence d'ecchymose cutanée marque la place de la ceinture qui doit attirer l'attention.

IV-DIAGNOSTIC D'UNE CONTUSION ABDOMINALE RECENTE ISOLEE : Cette forme de description exclue l'existence de contusion thoracique ou de lésions osseuses. Cette évaluation est fondamentale pour déterminer le degré de l'urgence, dont va dépendre le choix des investigations et du

traitement

A. L'état hémodynamique: Permet de préciser

• La TA. • La pâleur.

• Le pouls. • La soif. 
  Un abord veineux solide du territoire cave supérieur permet de faire des prélèvements pour
  

• Groupage – Rh. • Ionogramme.

• Hématocrite. • Bilan hépatique.

• FNS. • Bilan pancréatique (amylasémie.)
  Et débuter une perfusion de solutés ou de macromolécules (plasma gel puis sang.) 
  

• L'interrogatoire: Du blessé ou de son entourage ou de l'équipe de secours précise

• Le type de traumatisme (décélération brutale, choc direct.)

• Le délai écoulé depuis l'accident.

• L'heure du dernier repas et de la dernière miction.

• L'existence d'antécédents pathologiques (traitement anticoagulant, grossesse, diabète, splénomégalie, etc.)

• La localisation et le caractère des douleurs spontanées qui orientent vers l'organe atteint.

• L'examen clinique de l'abdomen:

• Examen des téguments à la recherche d'ecchymoses et d'une anémie.

• Etude de la respiration abdominale et la recherche d'une défense, d'une matité des flans qui signe l'hémopéritoine ou d'une contracture qui signe l'irritation abdominale.

• Vérification de la symétrie des pouls fémoraux.

• Recherche d'une douleur aux touchers pelviens.

• Recherche d'une hématurie après mise en place d'une sonde urinaire de façon aseptique et après avoir éliminé

une rupture de l'uretère. 
Au terme de ce bilan rapide, une laparotomie est indiquée d'emblée dans 2 situations. 

D. La laparotomie:

1- Tableau d'Hémopéritoine aigu: Caractérisé par des signes d'état de choc, associés à des signes d'épanchement péritonéal. Il donne

• Météorisme abdominal.

• Défense généralisée.

• Matité nette des flans

• Comblement douloureux du cul de sac de Douglas au TR (cri de Douglas.)

Dans ce cas, il faut sans perdre de temps transférer le malade au bloc où la laparotomie par voie médiane permettra de faire l'hémostase et d'explorer toute la cavité abdominale. 2-Tableau de Péritonite par rupture d'un organe creux: Associe des signes d'état de choc avec des signes abdominaux à type de

• Douleurs abdominales.

• Vomissements.

• Disparition de la respiration abdominale.

• Contracture localisée ou généralisée.

• TR douloureux. En cas de doute, un cliché ASP confirme le diagnostic en montrant un croissant gazeux sous-diaphragmatique.

3-Parfois, le tableau est moins aigu et moins alarmant, il faut alors tenter de répondre aux questions suivantes: 
™ Y a-t-il une lésion intra-abdominale ? 
™ Quel est son type ? 
™ Existe t-il une indication opératoire et à quel degré d'urgence ? 

Les réponses à ces questions sont fournies par les examens complémentaires, choisis en fonction des données de la 1^ere évaluation clinique et réalisés sans délai chez un malade perfusé et surveillé.

V-SURVEILLANCE :

A. Evolution: appréciée par l'examen clinique répété par le même examinateur. Elle se porte sur la douleur, la soif, la coloration des conjonctives, la courbe de la température, le pouls, la palpation et la percussion abdominale, le TR et surtout la quantité du liquide de perfusion nécessaire pour maintenir la TA normale.

B. Examens biologiques: FNS, hématocrite, amylasémie, bilan hépatique.

Dans certains cas, on est en présence d'une contusion bénigne avec abdomen souple, douleurs disparaissant spontanément, TA, hématocrite, pouls et taux d'Hémoglobine normaux et stables après arrêt des perfusions. Les radio du thorax et de l'ASP sont normales ainsi que l'échographie abdominale. Il est alors souhaitable de voir le patient 8 jours après pour examen de control (rupture secondaire de la capsule.)

Dans d'autres cas, les éléments de surveillance font craindre une lésion intra-abdominale devant la persistance ou l'aggravation de la symptomatologie initiale avec abdomen restant météorisé, douloureux à la palpation et ne se laissant pas parfaitement déprimer, température élevée, anémie et hyperleucocytose.

1-La radio du thorax et du grille costal recherche des fractures des cotes basses. 2-L'ASP recherche une fracture du rachis lombaire, étudie l'ombre du psoas dont la disparition signe l'épanchement rétro-péritonéal et vérifie l'absence de pneumopéritoine.

3-L'échographie abdominale: Réalisable au lit du blessé, est systématique devant toute contusion abdominale, elle est non-invasive, peu coûteuse, reproductible, donne une bonne analyse des organes pleins et détecte les faibles quantités d'épanchements liquidiens. Elle peut être difficile à réaliser en présence d'aire (iléus intestinal, emphysème sous-cutané.) C'est un examen opérateur-dépendant qui ne détecte pas l'origine de l'hémopéritoine. Cependant, il remplace la PLP dans l'examen de débrouillage.

4-La ponction – Lavage du péritoine "PLP" se pratique chez le blessé, à vessie vide, avec une petite incision cutanée sous-ombilicale et aponévrotique de 2 cm en dessous, sous anesthésie locale. Le cathéter est introduit dans la cavité péritonéale puis poussé en direction du cul-de-sac de Douglas, on fait passer 500 à 1000 cc de sérum physiologique puis on aspire. Il faut savoir qu'une écho abdominale est impossible à réaliser après une PLP.

La PLP est dite positive en cas de

• Aspiration de sang sup à 10 ml

• Présence de bile ou de particules alimentaires.

• Présence de GR sup à 100.000/ml

• Présence de GB sup à 500/ml

• Présence d'amylase sup à 2000 UI/ml 
  La PLP est dite négative en cas de 
  

• Présence de GR inf à 50.000/ml

• Présence de GB inf à 100/ml

• Présence d'amylase inf à 1000 UI/ml 5-La TDM abdominale: Permet le diagnostic lésionnel précis par la mise en évidence de l'hémopéritoine et de ses

causes. Cependant, c'est un examen lent, nécessitant un patient stabilisé et bien monitoré. 
6-Autres examens: UIV, artériographie, etc. 

VI-PRINCIPALES LESIONS VISCERALES :

A. Les lésions spléniques: correspond à l'hémopéritoine aigu, dû à l'arrachement et à l'éclatement et impose

l'intervention. Fragile, la rate est le plus souvent lésée au-cours des contusions abdominales. 
Dans les tableaux moins francs, les arguments en faveur d'une lésion splénique sont 

• La latéralisation à gauche du choc.

• Les ecchymoses.

• La douleur et la défense.

• L'existence de fracture des cotes basse gauches. L'écho et surtout la TDM peuvent faire le diagnostic soit de rupture splénique avec rupture capsulaire, soit d'un hématome intra-parenchymateux sous-capsulaire, se traduisant par une zone inhomogène hypoéchogène. Le chirurgien dispose alors de tous les éléments lui permettant de décider l'abstention ou l'intervention d'urgence pour faire l'hémostase.

Connaissant les risques infectieux graves chez l'asplénique, surtout s'il s'agit d'un enfant de moins de 4 ans, le 
traitement des contusions splénique doit s'efforcer d'être conservateur. 

B. Les contusions hépatiques: Peuvent poser en extrême urgence des problèmes thérapeutiques difficiles, surtout pour un chirurgien. Les hématomes sous-capsulaires ou intra-parenchymateux sont formés par du tissu hépatique mêlé de sang et de bile. Il n'y a pas de rupture de la capsule. La PLP est souvent négative et l'écho montre une zone hypoéchogène.

L'évolution peut être favorable ou se fait vers la formation d'un abcès hépatique, d'où l'importance de l'écho de control.

C. Les contusions rénales: suspectées devant une douleur lombaire, secondaire à un choc postéro-latéral, un hématome lombaire, une fracture des cotes basse ou des apophyses transverses lombaires. Elles nécessitent une étude morphologique précise pour classer les lésions en cause.

D. Les lésions d'organes creux: rupture gastrique, du grêle et du colon. Le traitement de ces perforations digestives fait appel à des sutures protégées ou non, à une entérostomie ou une colostomie selon les cas, associées à une toilette péritonéale et avec ou sans drainage et antibiothérapie.

E. Les contusions abdominales avec polytraumatisme: Les polytraumatismes rendent difficile la démarche diagnostic et thérapeutique et aggravent le pronostic. Leur fréquence souligne l'importance d'un bilan initial rapide mais toujours complet chez toux traumatisé quelle que soit la gravité initiale.

La prise en charge doit être menée par une équipe pluridisciplinaire pour déterminer le degré d'urgence des lésions prioritaires, la hiérarchisation des examens complémentaires et les séquences thérapeutiques.

LES PLAIES DE L'ABDOMEN I-DEFINITION :

Les plaies abdominales sont des plaies qui, quel que soit leur point d'impact, intéressent une région comprise entre le diaphragme et le plancher des muscles releveurs (de l'anus.)

Tout patient présentant une plaie abdominale doit être impérativement examiné par un chirurgien.

II-AGENTS VULNERANTS :

• Les plaies par armes blanches, souvent limitées et peu souillées.

• Les plaies par armes à feu, d'autant plus délabrée que la distance séparant l'arme de la cible est courte, que la masse et surtout la vitesse initiale du projectile est grande. Il peut aussi s(agir de projectile multiple (éclats, plomb) Les projectiles sont à l'origine de dégâts importants par l'effet de l'onde de choc.

III-DIAGNOSTIC D'UNE PLAIE ANTERIEURE DE L'ABDOMEN :

La question principale est de savoir s'il s'agit d'une plaie pénétrante ou non, c.à.d qui ouvre le péritoine pariétal, ce qui sousentend la possibilité de lésions viscérales intra-abdominale. ™ Parfois, le diagnostic de plaie pénétrante est évident

• Chez un blessé présentant une plaie antérieure de l'abdomen avec état de choc et spoliation sanguine. L'intervention s'impose après les manœuvres habituelles de réanimation pour l'hémostase.

• Chez un blessé présentant une contracture généralisée avec ou sans pneumopéritoine qui signe la perforation d'un organe creux, même si l'orifice de pénétration ou l'agent vulnérant siége à distance de l'aire abdominale.

• Devant l'extériorisation à travers la blessure de l'épiploon, d'anses grêles, de liquide digestif, de la bile ou d'urines, le caractère pénétrant de la plaie est évident. Dans ce cas, l'analyse de la situation des orifices de pénétration et de sortie et la reconstitution du trajet du projectile

feront porter le diagnostic de plaie pénétrante de l'abdomen. ™ Parfois, le caractère pénétrant de la plaie est plus difficile à affirmer

• Chez un blessé présentant une plaie antérieure de l'abdomen mais dont l'état hémodynamique est stable et dont l'examen est normal ou ne réveil qu'une douleur au point de pénétration ou alors l'examen est difficile du fait d'un état d'agitation.

• Chez un blessé dont le projectile n'a pas traversé l'abdomen, dans ce cas, c'est sa position précisée par les incidences radiologiques adaptées par rapport à l'orifice de pénétration qui permettra d'affirmer que la plaie est pénétrante en reconstituant son trajet. En cas de doute persistant, il faut explorer chirurgicalement la plaie sous anesthésie locale à la recherche d'une effraction du péritoine pariétal ou par l'injection à travers l'orifice de pénétration d'un produit de contraste hydrosoluble avec prise de clichés sous différentes incidences pour mettre en évidence la cavité péritonéale.

Toutes ces investigations doivent être menées par un chirurgien avec pratique au moindre doute sur le caractère pénétrant ou non de la plaie d'une laparotomie exploratrice.

IV-PROBLEMES DIAGNOSTIQUES DES REGIONS FRONTIERES :

A. Plaies thoraco-abdominales: Le diaphragme remonte vers une ligne se projetant à la hauteur du 5^eme EIC et toute la plaie en apparence uniquement thoracique, peut s'accompagner d'une lésion intra-abdominale par l'intermédiaire d'une brèche diaphragmatique.

B. Plaies pelvio-abdominales: Par empalement ou par arme à feu. Elles sont graves et pouvant s'accompagner d'une 
attrition même importante avec dégâts osseux et risque d'ostéite, atteinte du sciatique ou de l'artère fessière posant de 
difficiles problèmes d'hémostase. 

C. Plaies lombo-abdominales.

V-TRAITEMENT :

Devant toute plaie abdominale, une lésion viscérale intra-abdominale doit être recherchée. Au moindre doute, une laparotomie exploratrice s'impose, qui, seule, pourra faire le bilan exact des lésions, à condition d'une exploration très complète de l'ensemble de l'abdomen.

Une antibiothérapie doit être associée et la prévention du tétanos assurée.